产科出院后因严重高胆红素血症住院新生儿入院前随访情况及随访依从性影响因素的多中心调查

王增芹 高艳 董小玥 王淮燕 卢红艳 陈筱青 薛梅 张佳 吴明赴万俊0 吴新萍 潘兆军 邓晓毅 韩树萍 乔瑜 杨丽 余章斌

（1.徐州医科大学附属徐州妇幼保健院新生儿科，江苏徐州 221009；2.连云港市妇幼保健院新生儿科，江苏连云港 222000；3.南京医科大学附属妇产医院儿科，江苏南京 210004；4.常州市妇幼保健院新生儿科，江苏常州 213003；5.江苏大学附属医院儿科，江苏镇江 212001；6.江苏省妇幼保健院新生儿科，江苏南京 210036；7.泰州市人民医院新生儿科，江苏泰州 225300；8.宿迁市第一人民医院儿科，江苏宿迁 223800；9.扬州大学附属医院新生儿科，江苏扬州 225001；10.江阴市人民医院新生儿科，江苏无锡 214400；11.扬州市妇幼保健院新生儿科，江苏扬州 225002；12.淮安市妇幼保健院新生儿科，江苏淮安 223002）

加拿大报道了新生儿再次入院的最常见疾病是严重高胆红素血症［1］。我们团队前期研究表明，有65.4%（484/740）的新生儿在产科出院后出现严重高胆红素血症而再次入院［2］。高再入院率表明，需要对产科出院后的新生儿进行更彻底的评估，并建立有效的识别高危新生儿的策略。虽然美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）对出院后的新生儿黄疸随访进行了较详细的规定，但是有关研究随访依从性的文献很少。Shakib等［3］报道50 606名出生后48 h内出院的新生儿中，只有15%（7 638/50 606）的新生儿在出院后72 h内进行按时随访；Kaplan等［4］报道只有32.9%（217/659）新生儿在出院后72 h内进行了社区随访；2014年我国修订了新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识［5］，但国内基于人群的大规模的随访方面的实施情况尚未得到评估。为此我们团队前期研究建立了江苏省新生儿严重高胆红素血症在线登记系统和“黄疸随访”微信小程序［2，6-7］。本研究就产科出院后因严重高胆红素血症住院新生儿入院前的随访情况及随访依从性的影响因素进行了调查，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究使用了江苏省新生儿严重高胆红素血症在线登记系统数据库中的黄疸随访数据库资料。黄疸随访模块是由患儿监护人的手机提供，运用手机程序里的微信小程序收集数据，并自动上传到严重高胆红素血症在线登记系统。该数据库由地市级妇幼保健院和综合性医院组成，参与这项研究的共有12家医院，其中南京市妇幼保健医院为研究协调中心，其余为协作单位。本研究选择2019年1月至2021年4月12家医院收治的所有严重高胆红素血症新生儿进行回顾性研究。

入选标准：（1）胎龄≥35周［8-9］、出生体重≥2 500 g、产科出院后的新生儿；（2）入院主要诊断为新生儿严重高胆红素血症，其血清总胆红素（total serum bilirubin，TSB）最高值≥342μmol/L，以间接胆红素升高为主；（3）产科出院后再入院标准：国内研究未对再入院的时限进行明确规定，本研究将其定义为新生儿在产科出院后的24 h至生后28 d内再次入院。

排除标准：胆红素脑病及需要换血治疗的严重高胆红素血症；ABO、Rh等稀有血型溶血病；先天性遗传代谢性疾病；先天性胆管畸形；有癫痫家族史；婴儿肝炎综合征；放弃治疗，自动出院。本研究方案获南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准（宁妇伦字［2018］54号），患儿家长均知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准或定义

高胆红素血症的严重程度分类参照文献［5］：（1）重度：TSB峰值超过342μmol/L（20 mg/dL）；（2）极重度：TSB峰值超过427μmol/L（25 mg/dL）；（3）危 险性：TSB峰值超 过510μmol/L（30 mg/dL）。

随访依从性分组：按2014年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识［5］，根据从产科出院时新生儿日龄和出院前的胆红素水平拟定出院后随访计划，见表1。若按照新生儿出院后的随访计划表随访的为随访依从性好，反之则为依从性差。

表1 新生儿出院后的随访计划［5］

1.3 数据来源

本研究的数据由两部分组成。一部分数据来自严重高胆红素血症在线登记数据库中的严重高胆红素血症平台，导出新生儿严重高胆红素血症患儿及其母亲的一般情况，包括胎龄、出生体重、性别、是否剖宫产、是否多胎、母婴同室出院至患儿入院时间、入院日龄、入院体重较出生体重下降比例≥10%比例，以及母亲年龄、文化水平、ABO血型、Rh血型、既往子女光疗、既往子女换血、妊娠期并发症情况等。另一部分数据来自严重高胆红素血症在线登记系统数据库中的“黄疸随访”（微信小程序），收集入院前黄疸管理信息，包括孕期是否接受黄疸宣教、母婴同室出院前是否接受宣教、父母是否知道高胆红素血症的危害、产科出院后医护提醒随访采用的方式、产科出院前医护提醒随访采用的方式等。

将所收集的资料进行整理，分析随访依从性与严重高胆红素血症相关联的危险因素。12家医院根据入选标准选择相应病例录入数据，每个协作单位及其患儿都有唯一标识号。协调中心确保在线登记系统和微信小程序的管理和运行，以及数据安全。数据监测委员会由协调中心的首席研究员和11家参与医院的首席研究员组成，将负责监督研究的进展、数据的管理与分析，以确保数据真实、有效、可靠、同质。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。采用二分类logistic回归模型分析随访依从性的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

由严重高胆红素血症在线登记系统导出866例患儿的资料，其中排除最高血清胆红素值小于342μmol/L的101例，8名溶血病患儿，胎龄＜35周4例，数据不完整7例，产科出院后1 d内随访201例，共纳入研究病例数545例。545例患儿中，随访依从性好组156例（28.6%），依从性差组389例（71.4%）。

（1）依从性好和依从性差两组患儿的母亲一般情况：依从性差组母亲大学及以上文化水平比例低于依从性好组（P＜0.05）；依从性差组母亲Rh（-）血型比例低于依从性好组（P＜0.05）；依从性差组妊娠期甲状腺功能减退比例低于依从性好组（P＜0.05）；依从性差组既往子女换血及既往子女光疗比例均低于依从性好组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿母亲一般情况的比较

（2）两组患儿一般情况：依从性差组出生胎龄＜37周比例低于依从性好组（P＜0.05）；依从性差组剖宫产比例高于依从性好组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿一般情况的比较

2.2 两组患儿随访情况的比较

两组患儿母孕期接受黄疸知识宣教比例均较高（约95%），96%以上的父母亲了解高胆红素血症的危害，产科出院前接受黄疸知识宣教率在98%以上。

产科出院前医护提醒随访采用的方式中，两组采用微信公众号的比例均较高，但依从性差组其比例低于依从性好组（P＜0.05）；产科出院后医护提醒随访采用的方式均以电话告知为主，依从性差组采用该方式比例低于依从性好组（P＜0.05）。依从性差组产科出院至患儿入院时间大于依从性好组（P＜0.05）；入院体重较出生体重下降比例≥10%在依从性好组中占比较高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿随访情况的比较

2.3 随访依从性的影响因素

将上述单因素分析显示可能影响产科出院后随访依从性的相关因素进行多因素logistic回归分析。结果显示：低出生胎龄、入院体重较出生体重下降比例≥10%、既往子女光疗、既往子女换血、母亲大学及以上文化水平、母亲Rh（-）血型、产科出院前医护提醒随访方式为微信公众号和产科出院后医护提醒随访方式为电话告知与随访依从性增加有关（P＜0.05），见表5。

表5 随访依从性影响因素的多因素logistic回归分析

表5（续）

3 讨论

本研究结果表明，62.9%（545/866）患儿有随访记录，其中随访依从性好的患儿占28.6%（156/545），依从性差的占71.4%（389/545）。虽然有《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》［5］，但大多数婴儿没有在推荐的时间框架内随访，只有28.6%的患儿按照医护推荐的时间进行随访，低于以色列患儿随访依从率（33.2%）［4］，这提示江苏省部分医疗机构新生儿高胆红素血症随访依从性较差，相关管理工作有待改进。

通过对大型医疗保健系统中新生儿早期再入院的研究表明，黄疸是新生儿再次入院的最主要原因［10］。绝大多数胎龄≥35周的新生儿在出生后48 h内健康出院［1，11-13］，而TSB水平通常在新生儿出生后4～5 d才达到峰值，许多新生儿在第5天左右因极重度高胆红素血症或胆红素脑病再次入院。本研究调查了新生儿在产科出院后因严重高胆红素血症再次住院前的随访现状，并重点关注早期随访依从性相关的影响因素。

新生儿从产科出院至患儿再次因高胆红素血症入院期间的随访至关重要，在此关键时期需要识别胆红素水平正在进展或恶化的新生儿，有利于患儿的早期干预治疗，预防胆红素脑病的发生。而监测高胆红素血症的进展大部分责任落在父母和社区医疗服务机构身上。本研究中约95%的父母无论在孕期还是在出院前均接受了黄疸知识的宣教，了解严重高胆红素血症的危害，但随访依从率偏低，只有28.6%。这可能的原因是：（1）中国的新生儿父母没有照护出生婴儿的经验或经验不足，导致主要的照料人是祖父母，由于父母没有科学的育儿理念，可能延迟随访或无随访意识；（2）部分家长对高胆红素血症的潜在危害理解不足，或者医疗/护理团队可能在出院时没有向父母充分说明早期随访的必要性；（3）医疗/护理团队未向家长提供特定随访社区诊所的地址及明确的随访日期和时间，以及新生儿居住地距离诊所位置偏远、天气原因等环境因素。

本研究多因素分析显示，在产科出院前医护人员采用微信公众号提醒随访有利于提高产科出院后新生儿的随访依从性，这与樊扬［14］的研究结果有相似之处。微信公众号提供的黄疸知识宣教材料，均以动画的形式呈现，便于家长理解并接受。自行下载公众号加关注，即可方便、快捷地获取相关信息，可以随时随地反复观看，有利于提高黄疸随访的依从性。本研究还显示，母亲文化程度高与随访依从性增加有关。患儿家长的文化水平越高，对疾病的知晓程度、医学知识正确认识的准确性也越高，较容易理解医护人员所宣教的黄疸知识，可以产生较好的医患互动，因此，具有较高的随访依从性。

本研究多因素分析显示，既往子女中有光疗及换血病史的新生儿，其随访依从性较好。可能是由于这部分家长在新生儿黄疸方面的照护比较有经验，黄疸随访方面的意识相应较强。本研究显示，母亲在孕期及产科出院前接受黄疸知识的宣教率高达98%以上，以及96%以上的父母亲了解高胆红素血症的危害。黄疸宣教资料的内容包含Rh（-）血型的母亲所生子女易患Rh溶血病及该疾病的危害，需要进行及时随访的重要性，这就促进了Rh（-）血型母亲所生子女进行黄疸随访的依从性。

本研究多因素分析显示，低出生体重、入院体重较出生体重下降比例＞10%与随访依从性增加有关。多达50%的产妇在出院后会遇到母乳喂养的问题，导致母乳喂养频率或母乳产量下降［15］。由于喂养不足，摄入量少，肠内营养热卡不足，导致新生儿体重下降；尤其部分出生胎龄较小的新生儿，吸吮能力较差，结合缺乏母乳喂养支持，可能导致体重下降较严重，患儿这方面的变化较容易引起父母的注意，促进家长就医的主动性。肖万祥等［16］研究显示胎龄小是再次就医的独立影响因素。

本研究是《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》［5］发布后首次进行随访依从性的研究，只有28.6%的患儿按照该共识推荐的时间进行随访。本研究的数据来源于多中心，但存在一定的局限性，比如患儿的随访信息是基于父母的回忆，不排除记忆的偏差，有可能低估接受卫生保健随访婴儿的比例。我们的分析也受到以下事实的限制：无法获得详细的随访信息，如随访期间的血清胆红素水平、母乳喂养状态等，这些因素与随访依从性相关性较大。另外，还有一些影响随访依从性的因素，如新生儿在产科出院前有无黄疸病史、产科出院后居住地、家庭经济收入、是否向父母提供特定随访社区诊所的地址等，本研究并没有纳入这些指标，主要是由于本研究数据来源数据库中没有这些信息，我们下一步将完善这方面的研究内容。

综上，本研究显示，产科出院后因严重高胆红素血症住院的新生儿入院前随访依从性较差，需要进一步提高随访依从性。母亲Rh（-）血型、母亲文化水平高、既往子女光疗及换血病史均有利于随访依从性的增加；低出生胎龄、入院体重较出生体重下降比例≥10%也与随访依从性增加有关；产科出院前医护人员采用微信公众号和出院后电话告知随访均有利于产科出院后新生儿随访依从性的增加。建议对文化水平较低的家庭进行多种形式、有针对性的健康教育，帮助他们意识到新生儿黄疸随访的重要性，进一步提高家长对黄疸随访建议的认识与理解；另外，医护人员可多利用电话或微信公众号等方式督促提醒家长按时随访。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。