发热咳嗽后大“咯血”休克

邓亮吉 熊洁 钟礼立 林小娟 肖旭平 毛志群

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 1.儿童医学中心儿童呼吸病学湖南省重点实验室；2.耳鼻咽喉科；3.放射科，湖南长沙 410005）

1 病例介绍

患儿，男，11岁。因间断发热15 d，咳嗽10 d，“咯血”7 d入院。患儿15 d前出现发热，热峰达41℃，伴畏寒、寒战，予头孢硫脒静脉滴注3 d，地塞米松静脉推注1次，疗效欠佳，仍有高热，且于入院前10 d后出现咳嗽，呈阵发性连声咳，有黄脓痰，改为头孢唑肟治疗，发热及咳嗽症状有所减轻。入院前7 d患儿再次出现高热，热峰为39.8℃，伴畏寒、寒战、气促，予吸氧、补液、退热、地塞米松抗炎治疗，当天患儿突发“咯血”，量约20 mL，鲜红色无血块，无食物残渣，予止血治疗后“咯血”症状缓解，改予头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素联合抗感染治疗，患儿热峰下降，气促缓解。入院前5 d后患儿再次出现“咯血”，量约320 mL，呈深红色，随后出现大汗淋漓、口唇苍白、四肢厥冷，心率190次/min，血压79/45 mm Hg，呼吸55次/min，血氧饱和度60%，逐渐出现意识模糊至浅昏迷。立即就诊于当地医院，完善相关检查，血常规：WBC 19.33×109/L（参考值4.3×109/L～11.3×109/L），N%89.6%（参考值31%～70%），Hb 50 g/L（参考值118～156 g/L），PLT 312×109/L（参考值167×109/L～453×109/L）；C反应蛋白：312.2 mg/L（参考值0～10 mg/L）；降钙素原：79.63 ng/mL（参考值0～0.5 ng/mL）；甲状腺功能：游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）33.36 pmol/L（参考值12.5～21.5 pmol/L），促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）0.058μIU/mL（参考值0.6～4.84μIU/mL）；促甲状腺激素受体抗体阴性；凝血功能正常。甲状腺B超：甲状腺左侧叶实质光点增粗，回声减低。胸部增强CT：（1）肺动脉CT血管造影未见明显异常；（2）双肺野弥漫性磨玻璃样改变（图1）；（3）甲状腺左侧叶区感染征象改变（图2）。诊断考虑肺出血、失血性休克，予0.9%氯化钠溶液扩容，肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，血凝酶、酚磺乙胺、垂体后叶素止血，予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，静脉输注白蛋白补充胶体，输注浓缩红细胞及血浆补血，改为万古霉素抗感染。经积极抢救治疗，当日患儿“咯血”缓解，神志意识恢复，生命体征平稳。治疗2 d后（入院前3 d）体温正常，偶咳无痰，无咯血。为进一步明确“咯血”病因收入院。自发病以来，患儿精神、食纳欠佳，睡眠尚可，无吞咽疼痛或吞咽困难，无血尿，无黑便及柏油样便。

图1 肺部增强CT结果

图2 甲状腺区增强CT结果

既往史、个人史、家族史：既往身体健康，无反复呼吸道感染病史，无咯血、鼻衄或活动性出血病史。否认颈部外伤及穿刺操作史，否认异物吸入史。否认新型冠状病毒肺炎、结核等传染病接触史。患儿系第1胎第1产，足月剖宫产出生，无产伤窒息史，生长发育与同龄儿相符，正常计划免疫接种。无类似疾病家族史及其他遗传病史。

入院体格检查：体温36.6℃，脉搏72次/min，呼吸24次/min，血压138/76 mm Hg，体重30 kg，经皮血氧饱和度95%，正常面容，神志清楚。全身皮肤稍苍白，无皮疹、皮下出血。左侧颈部甲状腺区深触痛，局部无异常隆起，皮温不高。鼻腔黏膜正常，口唇无发绀，牙龈无红肿出血，咽部黏膜正常。呼吸规整，无三凹征，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统体检未见异常。

2 诊断思维

病例特点：（1）男性学龄期儿童；（2）反复高热、咳嗽起病，伴畏寒、寒战，炎症指标高，抗生素治疗有效；（3）突发大“咯血”伴失血性休克；（4）左侧甲状腺区低密度灶伴甲状腺功能异常；（5）双肺弥漫性病变（感染伴出血？）。

诊断的重点是尽快明确出血原因、出血部位。患儿出血为鲜红色，量大时深红色，无食物残渣，不伴恶心、腹痛、黑便等消化道出血症状，体格检查亦未见上呼吸道出血迹象，临床需考虑咯血可能［1］。咯血病因常有：（1）弥漫性肺泡出血症（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）：感染等多种因素均可导致DAH，咯血为最具有提示意义的症状，可伴贫血，肺部影像学多呈弥漫性浸润改变［2］。该患儿以发热、咳嗽等感染症状起病，伴咯血及贫血，CT可见双肺弥漫性磨玻璃样改变，需考虑DAH可能。但该患儿出血量大，伴休克，而肺部影像学改变不重，与病情严重程度不相符，且仅经过2 d治疗，气促缓解，肺部无明显啰音，此诊断存在疑点。拟定纤维支气管镜及胃镜检查寻找准确出血部位，必要时局部止血治疗［1-2］。（2）肺结核：肺结核发生干酪样坏死或病变累及血管可出现大咯血。肺部体征不明显，常与肺内病变程度不成比例［1］。患儿高热、咳嗽及咯血，但不伴有结核中毒症状，按计划接种卡介苗且无接触史，病原学检查有助于诊断。（3）肺血管畸形：血管畸形虽属罕见病因，却是引起大咯血的主要病因之一。临床可表现为突发性大量咯血，可出现窒息、失血性休克等，属于临床急重症［1］。该患儿临床表现高度符合此病，需警惕，完善肺血管造影检查可协诊。（4）其他：临床常见大咯血原因还有创伤、支气管异物、支气管扩张、肿瘤、凝血功能障碍等［1］，但患儿无相关病史，外院初步检查已基本排除。

患儿左颈部甲状腺区触痛，追问病史发热前有左颈部疼痛，影像发现左侧甲状腺区可见低密度灶，有包膜，其内可见含气征象，结合患儿甲状腺功能检查异常，考虑并发左颈部脓肿及甲状腺化脓性感染。但甲状腺有丰富的血流和淋巴引流，且组织内含碘量高，不利于细菌繁殖，一般不容易出现化脓性感染［3］。该患儿甲状腺脓肿区有含气征象，除考虑产气杆菌感染外，应考虑脓肿与外界相通导致气体进入。先天性梨状窝瘘（congenital pyriform sinus fistula，CPSF）是一种罕见的颈部鳃源性疾病［4］，临床常表现为急性化脓性甲状腺炎、颈部软组织感染并脓肿形成［3］。根据既往临床经验，高度怀疑CPSF感染并脓肿形成，颈部增强CT检查及纤维支气管镜探查寻找CPSF内瘘口有助于诊断。

3 进一步检查

入院后完善肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、免疫全套、淋巴细胞检测、狼疮全套正常；结核感染T细胞斑点试验、输血前检查、结核菌素纯蛋白衍生物试验、血培养、痰培养、肺泡灌洗液培养、大便隐血试验阴性，进一步排除特殊病原体感染及凝血功能障碍、自身免疫性疾病引发肺出血可能。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原 氨 酸（free triiodothyronine，FT3）2.24 pmol/L（参 考 值3.88～8.02 pmol/L），FT4 16.54 pmol/L，TSH 0.033μIU/mL，考虑与感染有关，暂不需处理。

继续使用万古霉素抗感染，3 d后因出现皮疹改为利奈唑胺抗感染。患儿体温稳定，咳嗽减轻，精神明显好转，WBC计数、C反应蛋白、降钙素原正常。但Hb由入院时111 g/L下降至95 g/L，考虑仍存在持续出血，完善纤维支气管镜、胃镜检查排除消化道或下呼吸道出血，肺含铁血黄素试验阴性，不支持DAH诊断。纤维支气管镜进一步探查发现左侧梨状窝有血性液体积聚，持续吸引仍有血液渗出，继而发现左侧梨状窝存在异常瘘口（图3）。同时颈部增强CT提示甲状腺左侧部旁异常密度灶，考虑左侧鳃裂发育异常并局部感染所致；甲状腺左侧叶感染性病变（图4）。以上可明确患儿为CPSF管感染引起出血，经梨状窝内瘘口排出，因此患儿为假性咯血。但查阅文献CPSF感染未见有大出血报道，同时增强CT提示颈内静脉可见充盈缺损考虑血栓形成（图4）。该处紧邻CPSF瘘管感染形成的脓肿。患儿无颈部外伤、颈静脉穿刺等机械损伤，凝血功能、狼疮全套，以及进一步检查抗心磷脂抗体、蛋白C活性均正常，不伴有血液高凝状态及易栓症表现，分析出血及颈内静脉血栓形成存在几种可能：（1）局部感染刺激颈内静脉，但静脉壁并未破裂，仅静脉内皮损伤形成局部血栓，出血原因为CPSF瘘管感染浸润局部小血管破裂所致。但患儿瞬时出血量达320 mL且呈深红色，无血凝块，而此前并无颈部肿大等血液蓄积的表现，局部小血管破裂出血难以解释。（2）感染引起颈内静脉壁破裂出血，出血进入脓腔内，再沿着瘘管经内瘘口涌入口腔，甚至肺部、胃部形成假性咯血、假性呕血，后期随着感染控制局部形成血栓堵住破裂口止血，仅表现为少量渗血。颈内静脉血管壁是否连续是判断其出血原因的关键。为求进一步证实，完善颈部MRI，发现颈内静脉内充盈缺损考虑血栓形成，颈静脉管壁不连续（图5），存在颈内静脉壁破裂可能。

图3 纤维支气管镜探查咽腔

图4 颈部增强CT结果

图5 颈部MRI结果

4 诊断及诊断依据

诊断：（1）CPSF管感染并大出血；（2）左颈部脓肿形成；（3）甲状腺左叶化脓性感染；（4）全身炎症反应综合征；（5）左颈内静脉壁损伤并血栓局部形成；（6）失血性休克；（7）重度贫血。

CPSF管感染并大出血诊断依据：（1）男性儿童，以感染症状起病，伴左侧颈部疼痛，病程中假性咯血，单次出血量＞100 mL；（2）颈部影像学检查示甲状腺左叶呈不规则低密度灶伴特征性气泡影；（3）纤维支气管镜检查发现梨状窝内瘘口并渗血；（4）除外消化道、呼吸道出血。

5 临床经过

诊断明确后经耳鼻喉科会诊，于体温稳定5 d后选择经支撑喉镜下下咽探查术+低温等离子刀梨状窝瘘封闭术。术后患儿Hb未再下降，2周后复查纤维支气管镜，梨状窝处未见瘘口且局部无出血。

患儿左颈内静脉存在血栓，但存在血栓逐步增大，或脱落至肺动脉栓塞的风险，临床可选择溶栓或/和抗凝治疗。目前患儿无明显临床症状，且处于亚临床期，不需要溶栓治疗［5］，常规抗凝治疗也有可能出现再次大出血，结合文献指南［5-6］与家长商议后选择密切监测凝血功能及颈围，未予以抗凝治疗。2周后复查颈部磁共振静脉血管成像，颈部脓肿消失，颈内静脉未见血栓，血管壁修复完整（图6）。复查炎症指标及甲状腺功能完全正常出院。随访1年半患儿未复发。

图6 颈部磁共振静脉血管成像结果

6 讨论

CPSF是一种源于咽囊结构残留的先天性畸形，内瘘口位于梨状窝并走行于同侧甲状腺背侧间，占所有鳃源性畸形的3%～10%，其中80%以上在学龄期儿童发病，男女比例相当。CPSF可分窦道型、瘘管型和囊肿型，其中窦道型最常见［4，7］。因与口腔相通，食物残渣及细菌易从内瘘口下沿，CPSF患儿常因瘘管感染而就医，初始临床表现为发热、反复发作的颈部肿痛或脓肿、急性化脓性甲状腺炎，容易误诊为颈淋巴结炎、甲状舌管囊肿、急性化脓性或亚急性甲状腺炎、甲状腺左叶肿瘤等［3，8］。CPSF有颈部炎性肿瘤之称，长期急慢性炎症刺激使颈部形成疤痕组织，影响患儿身心健康，需要引起儿科临床医生的重视［9］。本例患儿以发热、咳嗽、咯血并休克为主要表现，诊断CPSF感染并颈部脓肿形成致颈内静脉受损、大出血、休克，相关文献检索无CPSF出血报道，因此总结本例罕见病例的临床特点及诊治经过，有利于提高临床医生对本病的全面认识，指导早期诊断及治疗，以及并发症的防治。

90%CPSF发生在左颈，可能与胚胎早期双侧鳃弓发育不对称、C细胞迁移紊乱有关［4，7］。此外甲状腺由于其解剖特点不容易出现化脓性感染，如果儿童反复出现左侧颈部感染病变或化脓性甲状腺炎时，需高度怀疑CPSF［3，9-10］。应注意的是有些患儿首次发作局部症状可能不典型，本例患儿为初次发作，颈部疼痛程度不剧，体格检查并无肿块，皮温也不高，早期诊断困难。

CPSF传统的影像学检查方法为食管钡餐造影［11］，可以观察窦道走行过程，但其重叠因素较多，很难分辨其与周围组织结构的关系。且急性感染期炎症和水肿可形成区域性闭合，从而阻止钡剂进入窦道，因此检查应在感染消退至少6周后进行，可能延误诊治时机。超声具有无创、简易、费用低等优势，但人为因素影响较大，并且对病灶成分的分辨率较低，对病灶位置、来源的判断较差，因此诊断具有局限性。CT及MRI对软组织位置、形态、密度、信号的表现更加清晰、具体，更有利于做出定位和定性诊断。CT及MRI影像中较典型的窦道和/或瘘管征象表现为梨状窝-甲状腺区域或颈前区皮肤异常密度影，其内往往可见含气腔［12］。加上内镜检查能直观地发现CPSF内瘘口［3，10］，可以快速明确诊断。

本例患儿影像上符合CPSF，但诊治难点在于患儿局部症状不典型，以大出血为主要表现，故早期并未将出血与CPSF关联。实际上CPSF感染容易引起左侧甲状腺脓肿，而甲状腺血运丰富，感染时可能造成出血。另外甲状腺脓肿比邻颈内静脉，也可能造成血管损伤出血进一步形成血栓。另一方面，患儿出血量大，与大咯血一样存在误吸、窒息等风险，需注意防范。所以经口腔排出的大出血应尽早内镜检查明确出血部位及原因［13］，除常见的呼吸道、消化道出血外，还应关注梨状窝等隐匿部位的出血。

CPSF发现时往往存在感染，早期有效控制感染是后续治疗的前提。CPSF感染往往是口腔菌群下沿至瘘管，初始治疗抗生素选择应考虑针对口腔菌群，同时积极完成血培养，文献报道常见革兰阳性菌包括草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等；革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等，尚需注意厌氧菌感染［14］。相对于成人患者，儿童CPSF更多为革兰阳性菌感染［15］。本例患儿因外院已使用多种抗生素，故血培养阴性，改用万古霉素抗感染有效，来院时体温正常，炎症指标下降，颈部脓肿已缩小，未再切开排脓。

CPSF的治疗既往曾认为急性期抗感染治疗，切开排脓，炎症静止期颈部开放性手术切除病灶是根治的唯一手段［16］。但完整切除瘘管不仅难度较高，并发症也多，包括声带麻痹、颈部瘢痕畸形等。不恰当的外科处理使术后复发率达4.9%～39.0%。为避免开放性手术的创伤和并发症，国外学者开始探索安全、微创、美观的内镜术式。目前认为内镜下通过物理或化学方法使内瘘口及周围黏膜形成创面，形成粘连和瘢痕从而使得内瘘口闭合的术式是一线治疗手段［3，16-17］。甚至可以在急性感染期进行［3］。该患儿术前感染逐步控制，仍存在少量持续出血，采用内瘘口封闭可能形成局部血肿，但也可能由于瘘管内局部压力增加，形成压迫止血，同时封闭内瘘口减少口腔细菌进入而导致的反复感染机会，促进损伤部位愈合。经多学科联合会诊讨论，选用内镜下低温等离子射频消融封闭瘘口，预后良好。

此外，本例患儿病程中发现深静脉血栓形成，对并发症的处理，不能盲目溶栓、取栓，要系统全面地评估病情，监测凝血功能变化，尤其是面临出血、栓塞这种两难局面时，要谨慎处理，权衡利弊，充分与家长告知商议。在病情较为平稳的时期，密切监测、静待机体调节恢复可能是更稳妥的处理方案。