PBL 整合课程在医学生临床思维能力培养中的作用

徐慧颖，汤 勇，孙 聪

（长春中医药大学临床医学院，吉林 长春 130117）

1 临床思维概述

现代医学模式下，广义的临床思维是指从事医务工作的人员，运用所学的人文社会、医学、自然科学和行为学等多学科的知识，以患者为中心采集病史、进行体格检查和必要的实验室检查，借助可利用的证据和信息，结合患者的社会背景、临床症状、体征等多方面信息，进行批判性的分析、综合、类比，诊断与鉴别诊断，形成包括诊断、治疗、康复以及预防等个性化方案予以执行和修正的思维过程和思维活动。临床思维能力是医学生成长为合格医师所必备的能力。

由于地域、饮食结构和个体差异等，即使是罹患同种疾病的患者，其临床表现也不可能完全相同，相应的治疗措施也会有所不同。在复杂多变的医疗实践工作中，医生需要将医学理论知识联系临床实际进行精准分析、正确判断，结合患者情况制定出正确的诊治方案。由此可见，临床思维能力是医生实施正确决策的基础，也是临床医师岗位胜任力重要的评判指标之一。传统的医学课程模式是以学科为基础的，医学生进入学校最初接触的是人体解剖学、组织胚胎学、生理学等医学基础课程，这些课程专业术语繁多、内容枯燥、描述抽象，学生学习起来有一定的难度，学习主动性不高。学科教学多以教研室为主，学生难以系统性构建知识体系。当学生进入临床实践时，存在思考问题简单化、思维片面化和处理问题印象化等问题，基础理论知识与临床实践无法有效统一。大多数学生不会自己观察和思考，被动接受老师做出的诊疗结果。

医学的性质决定临床思维具有不确定性、既然性、个体性和动态性。拥有科学的临床思维方式是年轻医生和临床工作者的首要目标。临床思维能力反映在医学生的自主学习能力、科研创新能力、批判性思维能力等方面，但是临床思维能力既不可能一蹴而就，也不可能仅仅从某个医学学科知识体系的学习中获得，必须在临床医学基础课程与专业课程的学习和实践中，逐渐获得与提高。临床思维能力的培养需要医学生自觉、主动地参与医学课程的学习与实践，通过反复训练，将疾病的一般规律应用于判断个体罹患疾病的思维过程中。

2 基础医学PBL 整合课程

当前国内的医学高等教育，在传统的“以学科为中心”教学模式的基础上，注重开展以系统为中心的医学整合课程改革，同时鼓励小班、小组教学，建立以学生为中心、培养自主学习能力和医学人文精神、基于问题的学习（problem-based learning，PBL）教育模式。

为培养医学生的“岗位胜任能力”与医学素养，提升“执业医师资格考试”通过率，使之养成自主学习与终身学习的良好习惯，2019 年，我院成立“PBL整合课程组”，通过组织临床医学基础学科的骨干教师与临床医生参加PBL 导师培训，定期组织集体备课、研讨交流，使课程组教师掌握PBL、TBL、CBL在医学教学中的应用、整合医学相关知识，提升整合PBL 课程组教师专业技术能力。

根据课程要求，课程组教师与临床医生共同研讨编写了以器官系统为中心的8 个PBL案例，涵盖了循环、消化、呼吸、泌尿、内分泌、神经系统等。8 个PBL 案例均由临床真实病例改编而成。通过常见疾病的临床表现，穿插特别设计的生活场景和病例场景，鼓励学生提出问题，针对问题的研讨使学生对医学基础知识重新构建、有效整合、复习记忆；在组织小组讨论时，导师引导学生以器官系统为中心深入思考，串联各学科中与疾病相关的知识点，培养临床思维能力和解决问题的能力；培养自主学习能力、医患沟通能力等职业素养；培养批判性思维、同情心等。PBL整合课程已经面向2017 级、2018 级临床医学专业本科生、2020 级临床医学专业专升本学生开设三轮。

3 基础医学PBL整合课程有利于学生临床思维的形成

PBL学习是一种以学生为中心，基于问题的主动学习过程，大多遵循“搜集信息—提出问题—分析问题—提出假设—讨论问题—总结反思”的方式完成学习目标。在PBL 课程中，教师作为tutor（导师），引导学生主动提出问题，利用多种资源进行自主学习以解决问题。PBL 注重培养学生的临床思维、临床技能、团队合作精神以及沟通技巧。以“器官系统为中心”的基础医学PBL 整合课程案例的学习，学生的能力得到提升。

3.1 促进学生主动学习，锻炼了学生的自主学习能力

课程结束后的调查问卷结果显示，学生普遍认为：通过整合PBL学习增加了医学基础学科之间的知识联系；有利于启发思想，开发思维，重新构建完整的医学基础知识框架；整合PBL 学习有助于学生理解和掌握医学基础知识；整合PBL 学习促进学生积极参与课堂教学的学习，同时多项能力得到了提升，本课程注重培养医学生在自主学习、跨学科知识运用、信息检索与管理、人际沟通、团队协作和专业价值观等方面的能力，使之养成终身学习的好习惯（表1）。

表1 整合PBL 学习促进能力提升

3.2 基础课程多学科知识的整合学习，培养学生的批判性思维能力

在现行教育体系大背景下，多数医学生从进入学校开始接受的是传统的以教师为中心的学科教学模式，教师侧重医学知识的传授、学习方法的训练，忽略了对思维方法、逻辑认知的培养，导致部分医学生的思维模式固化或形成定势思维。在PBL 整合课程中，学生是课堂的主体，导师激励学生敢于、善于发现问题，引导学生提出问题、提出自己的假设或主张，鼓励学生打破固有思维模式，使学生养成批判性思维。本课程前后的批判性思维调查问卷（加利福尼亚批判性思维倾向问卷-中文版(CCTDI)）结果显示，与学习前相比，尽管课程前后的总分频数分布无统计学差异（P>0.05），但是经过PBL 学习之后，正性倾向的人数较学习前增加，各维度≥40 分的人数在开放思想、批判思维的求知欲、自信心、认知成熟度等方面，与学习前相比，均有明显增加。

3.3 多学科交叉整合学习，培养学生的科研创新思维

案例设计了若干医学科研设计思路的激发点，如果学生在PBL 讨论学习中若未能及时提出，导师可适当引导；学生在提出有关科研设计方面的想法，导师积极评价并加以鼓励。

4 基础医学PBL 整合课程存在的问题、展望与反思

4.1 课程存在的问题与展望

本课程最初安排在第六学期进行，学生在进行整合PBL 案例学习的同时，当前学期正在开设诊断学、医学影像学和外科学总论的学习，学生已经具备一定的临床知识储备，在PBL小组讨论的学习中，讨论内容丰富，大多能将临床症状反推到相关的医学基础知识上,在讨论过程中提升临床思维的培养。但存在过度讨论疾病相关诊断与治疗方面内容的问题，这就明显超出本课程的教学目标。随着临床专业人才培养方案的修订，我院率先开展“2.5+2.5”的人才培养模式，PBL 整合课程被安排在第五学期，此时的临床医学专业的学生尚未接触到诊断学、医学影像学和外科学总论等临床学科，必要的临床知识储备比较薄弱，在PBL 小组讨论的学习中，讨论内容略显欠缺，需导师给予启发引导，才能将临床症状与基础医学知识联系。2020级专升本的学生，尽管已经完成了各门基础学科知识的学习，并且有临床实践经验，具备基本的临床思维能力，但是由于基础医学知识学习相对比较浅，疾病的发生发展机制、机理等较深刻的理论知识储备缺乏，在讨论学习中，虽然对导致症状、体征的相关疾病讨论热烈，但对其发病机制、疾病的发生、发展及预后等需要基础理论知识支撑的讨论，由于缺乏足够的知识储备讨论略显平淡。由于有较丰富的临床实践经验，在讨论时过度纠结疾病相关的临床诊断、鉴别诊断与治疗方面，而这些内容也明显超出了本课程的教学目标。

4.2 课程反思

（1）作为行之有效的医学课程学习方法，PBL 一般多应用于临床医学课程学习，此时学生处于见习和实习阶段，已经具备相关医学知识。但学生已经淡忘医学基础知识，对基础医学知识的把握尚处于割裂状态，不能有效运用基础医学知识来分析临床问题。如何更好地训练其临床思维？如何在学习过程中充分运用基础医学知识来解决临床问题，避免学生只关注主要的症状、体征进行疾病的诊断和治疗而忽略了需要深入挖掘的疾病发生所涉及的基础医学知识？这是整个课程组目前面临的主要问题。

（2）如何撰写出适合医学基础课程的案例，需要教师团队与临床医生反复研讨，对于教师的医学专业知识要求颇高；另外，PBL学习以小组讨论的形式进行，教师需对教学目标和病例相关内容精准把握，还要有丰富的PBL教学经验，这对师资队伍的建设提出了很高要求。

（3）学生学习本课程的案例时，已经完成了医学专业必修的基础课程如：细胞生物学、组织学与胚胎学、人体解剖学，生理学、生物化学与分子生物学、寄生虫病学、病原生物学、医学遗传学、医学免疫学、病理学等，同学期学习病理生理学、药理学，即将开始临床专业课程的学习。绝大多数的学生参加过学科PBL学习，具备了一定查阅文献和讨论学习的基础。

本课程案例设计是建立在学生已经掌握各系统基本解剖结构和生理功能的基础上，案例内容整合基础医学多学科知识，通过临床病例的典型症状和体征，以特别设计的、紧贴时代热点的问题作为病例发生背景。学生在案例学习过程中，通过查阅相关资料和文献，推断出疾病的发生发展与病理、解剖、生理、生化及免疫等医学基础知识的关系；通过小组讨论，以器官系统为主线重构整合的系统化基础医学知识体系。在小组讨论时，导师适时介入案例讨论，潜移默化引导学生学会分析疾病的发生、发展，深挖病史、对病例相关信息进行探索和辨别，同时注意引导学生关注临床抢救、医学人文和大健康教育等相关知识，将基础医学知识与临床诊断、临床治疗高度融合，进行严谨周密的临床思维训练。