沪惠保周年考：惠民效果与升级扩容

许 闲 复旦大学经济学院

截至2022年6月30日，上海市的城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”将迎来完整运行的一周年。沪惠保自2021年4月首年推出，便成为创下了全国惠民保首年参保人数之最的现象级保险，共739万多上海市民购买了该保险。沪惠保以无年龄限制、无健康状况限制、无职业户籍限制等友好设置，为上海市基本医疗保险的参保人群提供了补充医疗保障。本文对沪惠保一周年运营的情况进行分析，比较2022年升级版本的沪惠保，并对沪惠保在第二年的可持续健康发展提出若干温馨提醒。

▶图1 2021年沪惠保参保人群年龄结构

一、沪惠保周年运营的惠民效果分析

（一）沪惠保整体发展情况概述

作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险，沪惠保坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则，首年保费115元/人，保险期间是2021年7月1日至2022年6月30日。保障范围包括3项：一是住院自费医疗费用，保障住院期间，医保支付范围外药品、手术材料、检查检验自费费用；二是特殊药品费用，保障门诊医保支付范围外21种高价药品（械）费用；三是质子、重离子医疗费用，保障参保人在本市接受质子、重离子治疗恶性肿瘤相关费用。

2021年沪惠保合计逾739万人参保，保费收入8.50亿元，首年参保率高达38.49%，这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海市民中就有1人参保沪惠保，创全国惠民保产品首年参保率最高和参保人数最多两个第一。其中，就参保人性别来看，女性占比52%，男性占比48%。参保年龄段数据则显示，参保沪惠保的市民年龄主要分布在31至80岁这一区间，其中51至80岁占比最高，达47%；其次为31至50岁人群，占比达33%（见图1）。

在我国保险尚未被国民广泛接受的背景下，沪惠保之所以能够热卖，原因在于产品形态及其运营生态强大的机构背景。沪惠保由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调、9家知名保险公司共同承保，是上海市政府希望探索商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中发挥积极作用的重要实践。

（二）高赔付是沪惠保最大的惠民与特色

沪惠保赔付速度快，等待时间短。沪惠保上线以来，理赔、咨询等各项服务平稳有序进行。表1为沪惠保运营以来的月度理赔情况。根据表中数据，截至2022年4月30日，沪惠保累计受理保险理赔报案近15万件，理赔结案率达到99.7%，累计赔付金额6.13亿元，期满预期净赔付率超90%。根据公开资料的比较，沪惠保赔付率也是目前同类产品中赔付率较高的惠民保产品，真正体现了惠民保产品的惠民特征。

沪惠保所承保的3类保险责任中，住院自费责任的赔付是主要的理赔类型，占总体赔付金额的87.8%。相比之下，另外两类责任的赔付占比相对较小，特药责任赔付占8.8%，质子重离子医疗责任赔付占3.4%。

▶表1 沪惠保理赔情况

（三）沪惠保社会效应周年分析

1.践行普惠初心

沪惠保坚守普惠初心，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，不限年龄、职业、户籍、健康状况，覆盖人群广。沪惠保补充了基本医保的保障责任，2021版沪惠保个人一年仅需支付115元保费，即可获医保目录外最高230万元的医疗保障，比一般的商业保险费用低，以惠民价格为上海市基本医保参保人员罹患重病大病再增加一份高额自费医疗费用补充保障，更好满足群众多层次医疗保障需求，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。沪惠保没有投保年龄和带病投保的限制，突出老少均价、带病体可保可赔，体现了较强的公益性，实现了“多平台投保”“家庭共济”“无感验资”“保障有力”“费用快赔”多项创新，解决了现在家庭医疗费用负担重、因病致贫、因病返贫的难题，赢得了广大市民，特别是高龄群体和患病群体的认可。

2.推广保险科普

沪惠保的推广本身是一场涉及面广的保险知识普及与教育。沪惠保作为公益性较强的惠民项目，具有较强的社会正外部效应，因此各参与方都进行了积极的宣传和推广。在保单生效即2021年7月之前，沪惠保通过随申办、微信、支付宝等渠道进行了广泛的线上宣传，并提供多样的购买渠道，所触达的民众都得到了一次商业保险的教育和保险知识的普及。

逾739万人的沪惠保购买经验本身也是一次良好的投保体验。凡参保上海基本医保且为在保状态的民众，均可通过沪惠保官方微信公众号或者随申办、支付宝、腾讯微保等渠道在线投保，只需简单输入个人基本信息，5分钟内即可完成投保，这个过程让大家感受到购买保险并不复杂。而且在购买过程中，民众可以使用个人的医保账户余额为本人及家人购买沪惠保，无需支付现金，扩充了医保资金的支付范围，也显著提高了居民的投保意愿。

沪惠保保单生效期间的保险服务进一步拉近投保人与保险的距离感。自沪惠保上线运营以来，以太平洋人寿为代表的共保体公司积极发挥业务优势，立足服务民生，启用专属服务热线电话，组建专属服务团队，截至目前已累计解答客户咨询超50万件。沪惠保通过系统对接、数据交互等方式，不断提升线上理赔服务效率，平均每分钟结案1.7件，“让数据多跑路，让群众少跑腿”是沪惠保的可靠承诺。

3.服务民生保障

沪惠保运营以来赔付超10万余人次，平均理赔结案时间为2.9个工作日。沪惠保服务便捷，理赔申请电子诊疗数据应用率66%。在90%的案件中，客户一次性提交资料完成理赔，效率较高。即使在此次疫情期间，沪惠保保障也从未断档。今年3月至4月期间，沪惠保电话热线总接听量超过1万件，接通率超过98%，各类咨询件均已妥善处理。

沪惠保有效地保障了不同性别、不同年龄群体的健康需求与服务。截至2022年5月31日，获得赔付的被保险人中，年龄最大的为104周岁，年龄最小的仅1周岁，沪惠保赔付对象年龄跨度较广。图2与图3为根据沪惠保理赔服务报告数据绘制的沪惠保赔付性别结构和年龄结构。从图中可以看出，截至2022年2月28日，沪惠保赔付的男女比例基本持平。而从年龄结构来看，获得沪惠保赔付的对象中，66周岁及以上年龄群体占比达到45.36%，成为沪惠保主要的受惠群体；65周岁及以下年龄群体占比为54.64%，其中26～49周岁占总赔案量的16.68%。

▶图2 沪惠保赔付性别结构（截至2022年2月底）

▶图3 沪惠保赔付年龄结构（截至2022年2月底）

二、沪惠保2022版的升级与比较

（一）沪惠保2022版产品特征

2022年5月25日，2022年度沪惠保开启线上预约投保。表2展示了2022版沪惠保产品的基本情况。由该表可见，2022版沪惠保在2021版的基础上新增新市民版，共提供普通版、关爱版和新市民版3个版本。新版沪惠保坚守普惠初心，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，不限年龄、职业、户籍、健康状况，且无等待期。2022版沪惠保力争参保人数超过800万，精算拟定其保费为129元/人；与此同时，保障责任扩展为5项，包括特定住院自费医疗费用保险金，特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金，海外特殊药品费用保险金及CAR-T治疗药品费用保险金，其中后两项为新增责任，国内特定高额药品费用部分也由原来的21种特药保障扩展至25种。

▶表2 2022版沪惠保产品基本情况

（二）沪惠保新旧版本比较分析

表3为新旧版本沪惠保的基本情况比较。根据该表信息，我们总结出2022版沪惠保的以下新变化、新特征。

首先，2022版沪惠保新增了新市民版，参保人群扩大。除去年的上海职工、居民和帮困人群（返沪知青等）3类人群外，在新增的“新市民版”中将外地务工人员纳入了保障范围。外卖小哥、快递小哥等没有参加上海基本医保的灵活就业人员，只要有企业“白名单”，都可参保新市民版沪惠保。

其次，2022版沪惠保保费微增。2022版沪惠保将价格由去年的115元/人上调到了129元/人。定价的变化主要考虑了三方面因素：一是考虑赔付压力。从首年赔付情况看，赔付情况及成本压力较大，预期综合成本率将超100%，银保监部门高度关注。二是考虑费用增长。自费医疗费用增速较快，2021年医疗自费总金额较2020年同比增长37.5%（医疗总费用同比增长21.2%），增幅明显。三是考虑责任扩展。2022版沪惠保在2021版原有保障责任不降的前提下，“两增一扩”，补足并增加了国内特药数量，新增了“海外特药费用”和“CAR-T治疗药品费用”两项特药保障。保险费的调整体现了沪惠保在惠民之余亦有成本和可持续的考量，体现对“好事办好、更要办久”理念的遵循。这一费用的上浮不仅与全国各地惠民保产品“价格微调，保障升级”的趋势相符合，而且兼顾公益属性，以“定价偏紧，增幅可控”为目标，确保项目保本微利、平稳可持续（净赔付率稳定在90%左右），价格相比北京（195元）、广州（180元）、杭州（150元）等城市，仍处于较低水平。

虽然保费微调，但2022版沪惠保保障责任同步升级，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。表4为沪惠保2021版与2022版责任对比。表中信息显示，2022版沪惠保在2021年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，实现了“两增一扩”。一是“增”前沿医疗。新增CAR-T医疗保障，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术，该责任0免赔额，最高赔付金额达50万元。二是“增”海外特药。新增15种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的在国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，同样0免赔额，最高赔付金额达30万元。三是“扩”国内特药。在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。

此外，今年沪惠保家庭共济账户投保人上限由6人增至7人，能够更好地覆盖三孩家庭，个人医保账户可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属（本人父母，配偶，子女）参保。

▶表3 沪惠保2021版与2022版基本情况对比

▶表4 沪惠保2021版与2022版责任对比