Up-to-7标准和米兰标准对多发性肝细胞癌患者肝切除术后的预后预测价值分析

张宇，吴丽君，马良，吴飞翔，向邦德，黎乐群△

我国肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的发病率较高，每年新发病例占全球50%以上［1-2］。目前，巴塞罗那肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期系统是使用最广泛的HCC分期系统［3-5］。在BCLC 分期系统中，参照米兰标准将多发性HCC分为早期（BCLC-A 期）和中期（BCLC-B 期）［3］。我国《原发性肝癌诊疗规范》也参考了米兰标准，将2～3个肿瘤且每个不超过3 cm的多发性HCC归为中国肝癌临床分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb期；将超越米兰标准的多发性HCC归为CNLCⅡa和CNLCⅡb 期［6］。米兰标准是筛选HCC 患者进行肝移植手术的重要依据［4，7］。然而，Mazzaferro等［8］认为米兰标准过于严格，通过分析1 556例接受肝移植治疗的HCC 患者的预后与肿瘤大小、数目的关系，发现符合米兰标准的患者与超越米兰标准但符合up-to-7标准的患者有着相似的生存期，因此推荐采用up-to-7标准替代米兰标准作为筛选HCC患者进行肝移植的依据。本研究拟比较up-to-7 标准和米兰标准对多发性HCC 患者肝切除术后预后的预测能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月—2013年10月于广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科接受肝切除术治疗的252例多发性HCC 患者的临床病理资料。纳入标准：多发性HCC；接受HCC根治性切除术且术后病理证实为HCC。排除标准：合并大血管侵犯或肝外转移；术前接受肝动脉化疗栓塞、放疗、射频消融等抗肿瘤治疗；合并严重的心肺脑疾病；合并其他恶性肿瘤。

1.2 治疗方法和定义 252 例多发性HCC 患者均接受根治性肝切除术。多发性HCC的手术适应证参考我国《原发性肝癌诊疗规范》，即：肿瘤≤3个；肿瘤＞3个，但肿瘤局限在同侧半肝或可以局限切除者［6］。HCC根治性切除术定义为：完全切除术前和术中发现的所有病灶，且病理证实手术切缘无残瘤的肿瘤细胞［9］。3个及以上的肝段的切除术定义为大范围肝切除术。慢性乙型肝炎患者均接受规律抗病毒治疗。

符合米兰标准是指单个肿瘤不超过5 cm或2～3个肿瘤且每个不超过3 cm，同时无大血管侵犯和肝外转移；超越米兰标准是指单个肿瘤超过5 cm，或2～3个肿瘤且至少1个肿瘤超过3 cm，或肿瘤＞3 个［3］。Up-to-7 标准的“7”指的是肿瘤数目+肿瘤最大直径（cm）=7［8］。肿瘤数目+肿瘤最大直径（cm）≤7 即为符合up-to-7 标准；肿瘤数目+肿瘤最大直径（cm）＞7即为超越up-to-7标准。

1.3 随访 术后嘱患者定期返院随访。术后的前2 年，每3个月随访1次；此后每6个月随访1次，末次随访时间为2021年12月31日。在每次随访中，患者接受乙肝五项、甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）、肝肾功能、血常规、腹部增强CT或MRI等检查。若患者在随访中出现肿瘤复发，根据患者复发时的肿瘤情况、肝功能状态以及经济情况，选择进行二次手术、介入治疗或分子靶向治疗等。生存时间以手术日期至末次随访存活日期或者死亡日期计算；无瘤生存时间以手术日期至患者随访复发日期或者死亡日期计算。删失：患者失访，或患者在随访结束时未出现死亡或者肿瘤复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件和R软件（版本3.4.4；http://www.r-project.org/）进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数与四分位数［M（P25，P75）］表示；计数资料以例或例（%）表示。生存分析采用Kaplan-Meier法。单因素和多因素Cox回归分析影响累积总生存率和无瘤生存率的独立危险因素，单因素Cox 回归分析中选择P＜0.15 的变量进入多因素Cox回归模型。时间依赖的受试者工作特征（t-ROC）曲线和ROC曲线下面积（AUC）用于比较米兰标准和up-to-7标准预测预后的准确性，AUC值越大表示该标准预测预后的准确度越高，t-ROC分析以R软件完成［10-11］。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般特征 252 例多发性HCC 患者中，男222例（88.1%），女30例（11.9%）；19.4%（49例）的患者年龄≥60岁；80.6%（203例）的患者年龄＜60岁。88.8%（224 例）患者为乙肝相关性HCC。患者的总胆红素、白蛋白、血小板计数、凝血酶原时间和谷草转氨酶的水平分别为：12.4（8.6，17.0）µmol/L、（41±4）g/L、172（132，227）×109/L、12.8（12.0，13.7）s 和41（31，60）U/L。74.6%（188 例）的患者合并肝硬化，96.8%（244 例）的患者肝功能为Child-Pugh A 级，38.9%（98 例）的患者AFP ≥400 µg/L。患者肿瘤直径为6（4，9）cm；肿瘤数目≥3 个的患者有96 例（38.1%），其余156 例（61.9%）患者肿瘤数目为2 个。有21.8%（55例）的患者接受了大范围肝切除术。符合米兰标准的多发性HCC 患者有36 例（14.3%），超越米兰标准的有216 例（85.7%）；符合up-to-7 标准的有92 例（36.5%），超越up-to-7 标准的有160 例（63.5%）。

2.2 不同标准分层后患者术后的累积总生存率比较 经过中位56（42，69）个月的随访，有116例患者死亡，162 例患者出现肿瘤复发。米兰标准符合组和超越组累积总生存率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、图1A。Up-to-7标准符合组和超越组累积总生存率的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、图1B。Up-to-7标准对累积总生存率具有更好的区分度。

2.3 不同标准分层后患者术后的累积无瘤生存率的比较 米兰标准符合组和超越组累积无瘤生存率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、图2A。Upto-7标准符合组和超越组累积无瘤生存率的差异有统计学意义（P＜0.01），见表1、图2B。Up-to-7标准对累积无瘤生存率具有更好的区分度。

2.4 影响多发性HCC 患者术后累积总生存率和无瘤生存率的多因素分析 以年龄（≥60 岁=1，＜60岁=0）、总胆红素、白蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、AST、AFP（≥400µg/L=1，＜400µg/L=0）、肝硬化（是=1，否=0）、大范围肝切除（是=1，否=0）、米兰标准（符合=0，超越=1）及up-to-7标准（符合=0，超越=1）为自变量，以生存和复发结局（死亡或复发=1，删失=0）为因变量，分别进行累积总生存率和无瘤生存率的单因素Cox 回归分析，并将单因素分析中P＜0.15 的变量纳入后续Cox 多因素分析。Cox 多因素分析结果显示：年龄≥60 岁、AFP≥400 µg/L 和超越up-to-7 标准是影响多发性HCC 患者术后累积总生存率的独立危险因素，见表2、3；较高水平AST 和超越up-to-7标准是影响多发性HCC患者术后累积无瘤生存率的独立危险因素，见表4、5。

2.5 t-ROC 曲线分析比较不同标准预测多发性HCC 患者术后累积总生存率和无瘤生存率的准确性 Up-to-7标准预测多发性HCC患者术后累积总生存率和无瘤生存率的AUC 值在术后的各个时间点均优于米兰标准，见图3。

Tab.1 Overall survival and disease-free survival in multifocal HCC patients stratified by Milan criteria and up-to-7 criteria表1 米兰标准和up-to-7标准分层后患者的累积总生存率和无瘤生存率

Fig.1 Overall survival curves stratified by Milan criteria and up-to-7 criteria图1 米兰标准和up-to-7标准分层后患者术后的累积总生存曲线

Fig.2 Disease-free survival curves stratified by Milan criteria and up-to-7 criteria图2 米兰标准和up-to-7标准分层后患者术后的累积无瘤生存曲线

Tab.2 Univariate Cox regression analyses of factors affecting overall survival in patients with multifocal HCC表2 影响多发性肝细胞癌患者术后累积总生存率的单因素Cox回归分析

Tab.3 Multivariate Cox regression analyses of factors affecting overall survival in patients with multifocal HCC表3 影响多发性肝细胞癌患者术后累积总生存率的多因素Cox回归分析

Tab.4 Univariate Cox regression analyses of factors affecting disease-free survival in patients with multifocal HCC表4 影响多发性肝细胞癌患者术后累积无瘤生存率的单因素Cox回归分析

Tab.5 Multivariate Cox regression analyses of factors affecting disease-free survival in patients with multifocal HCC表5 影响多发性肝细胞癌患者术后累积无瘤生存率的多因素Cox回归分析

Fig.3 Comparison of the accuracy of Milan criteria and up-to-7 criteria in predicting overall survival and disease-free survival using t-ROC curve analysis图3 t-ROC曲线比较米兰标准和up-to-7标准预测多发性肝细胞癌患者术后累积总生存率和无瘤生存率的准确性

3 讨论

对于多发性HCC，米兰标准不仅是筛选肝移植适宜对象的重要依据，也是划分早、中期HCC 的界限。在BCLC分期系统中，中期HCC（多发性HCC超越米兰标准）不推荐行肝移植和肝切除术治疗。由于米兰标准较为严格，越来越多的学者对这一标准提出了挑战［8，12-14］。为了优化肝移植的选择标准，Mazzaferro 等［8］开展了一项全球多中心的研究，并推荐采用up-to-7 标准替代米兰标准。由于受传统文化的影响，我国的器官捐献率较低，导致肝移植的器官来源较少。所以，我国多发性HCC的根治性治疗仍以肝切除术为主［9］。目前，分析up-to-7 标准与HCC 肝切除术后预后关系的研究较少，因此比较up-to-7 标准和米兰标准在预测多发性HCC 患者肝切除术后预后方面的区分度和准确性非常有必要。

本研究结果显示，米兰标准符合组和超越组累积总生存率和累积无瘤生存率的差异均无统计学意义，而up-to-7标准符合组和超越组累积总生存率和无瘤生存率差异均有统计学意义，表明up-to-7标准对于多发性HCC患者预后的区分度优于米兰标准。多因素分析结果显示，超越up-to-7标准是影响多发性HCC 患者术后累积总生存率和无瘤生存率的独立危险因素，但超越米兰标准不是；在t-ROC曲线分析中，up-to-7 标准预测多发性HCC 患者术后累积总生存率和无瘤生存率的AUC 值也均大于米兰标准，这些结果均进一步证实up-to-7标准在预测多发性HCC患者肝切除术后的预后方面优于米兰标准。

另外，本研究符合米兰标准的多发性HCC患者仅占14.3%（36 例），而符合up-to-7 标准的患者占36.5%（92例）。符合米兰标准的多发性HCC患者的5年累积总生存率和无瘤生存率为57.3%和14.8%；而符合up-to-7 标准的多发性HCC 患者的5 年累积总生存率和无瘤生存率也达到了56.4%和12.3%，表明尽管up-to-7 标准比米兰标准扩大了22.2%（56例）的患者，但患者总体的预后并没有明显的变化。在BCLC 分期系统中，超越米兰标准的多发性HCC患者推荐肝动脉化疗栓塞作为一线治疗方案，不推荐手术治疗。本研究进一步证实，米兰标准过于严格，因为符合up-to-7标准和符合米兰标准的多发性HCC 患者的预后相当，但up-to-7 标准明显增加了手术的获益人群。Mazzaferro 等［8］研究也发现，对于符合up-to-7 标准的接受肝移植治疗的HCC 患者，超越米兰标准的患者与符合米兰标准的患者有相似的生存期。因此，对于多发性HCC 的早中期的划分，up-to-7标准可能比米兰标准更为合适。

综上所述，up-to-7 标准在预测多发性HCC 患者肝切除术后的预后方面优于米兰标准；up-to-7标准可以扩大手术的获益人群，但本研究为单中心的回顾性研究，仍需多中心研究来证实。