超声监测孕妇及胎儿血管参数、血清维生素D及胎盘生长因子预测胎儿生长受限价值

苏 静 孟秋霞 刘赛超

天津市宁河区医院(301500)

胎儿生长受限(FGR)可导致胎儿窘迫、死胎等妊娠不良结局，因此早期预测有重要意义[1]。宫高测量是临床常用筛查方法，但受多因素影响易产生较高假阳性。孕妇子宫动脉(UtA)、胎儿脐动脉(UA)、胎儿大脑中动脉(MCA)等血管与胎儿生长发育密切相关[2]。孕妇营养不良是FGR的危险因素，而维生素D对胎儿肾、骨骼、大脑等重要器官发育起关键作用[3]。胎盘生长因子(PLGF)可维持胎盘血管的正常发育，FGR孕妇的PLGF水平失衡，可导致胎盘功能障碍[4]。基于此，本研究回顾性分析FGR孕妇UA、MCA、UtA等血管参数，以及维生素D、PLGF水平，探讨各指标对FGR的预测价值为早期FGR诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2021年6月本院确诊的FGR孕妇125例临床资料(FGR组)。纳入标准：①符合FGR的诊断标准[5]；②单胎；③病历资料完整；④签署知情同意书。排除标准：①合并妊娠并发症；②合并染色体异常；③辅助生殖妊娠；④孕妇凝血功能异常；⑤合并基础性疾病；⑥孕期宫内感染。同期产前检查正常孕妇125例(对照组)。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声检查

孕妇均于孕20～24周行超声检查，彩色超声诊断仪(美国GE公司Voluson E8型)，凸阵探头频率3.5～5.0MHz，常规超声检查胎儿头围、腹围、双顶径、股骨径、肱骨径等生长状况，测量羊水量及胎盘情况。参照国际妇产超声协会指南标准[6]测量UA、MCA及UtA血流参数，监测血流收缩末期峰值/舒张末期峰值(S/D)、静脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，均测量3次取平均值。

1.3 实验室检查

抽取孕妇孕16～20周空腹外周静脉血，分别采用高效液相色谱-串联质谱方法、酶联免疫吸附试验法检测血清维生素D、PLGF水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

FGR组年龄(29.6±3.3)岁(20～38岁)，孕次(1.3±0.5)次(1～4次)，初产妇69例、经产妇56例。对照组年龄(30.5±3.5)岁(21～39岁)，孕次(1.2±0.4)次(1～4次)，初产妇67例、经产妇58例。两组资料比较无差异(P>0.05)

2.2 两组血管超声参数比较

FGR组UA的S/D、PI、RI高于对照组，MCA的S/D、PI、RI低于对照组，UtA的S/D、PI、RI高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血管超声参数比较

2.3 血清维生素D水平

FGR组血清维生素D(24.15±8.51nmol/L)低于对照组(35.68±10.62nmol/L)，PLGF水平(276.98±80.46pg/ml)高于对照组(405.65±93.54pg/ml)(均P<0.05)。

2.4 超声参数与血清指标预测FGR

ROC曲线分析显示，UA-S/D、UA-PI、UA-RI、MAC-S/D、MAC-PI、MAC-RI、UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI、维生素D、PLGF预测FGR均有价值。见表2。

表2 血管超声参数及血清维生素D、PLGF预测FGR的ROC分析

3 讨论

FGR不仅易发生胎儿不良妊娠结局，还会导致出生后智力发育、心血管疾病风险增加，及早预测FGR的风险对于胎儿健康成长有重要意义[7-8]。宫高测量可判断胎儿的体重是否正常，但易与小于胎龄儿混淆，造成一定假阳性，因此需寻找更合适的检查方法[9]。

胎盘血管是胎儿获取氧及营养物质的基础，血管内皮细胞生长因子(VEGF)家族能调节胎盘的滋养层细胞以及内皮细胞的功能，对胎盘血管生成起关键作用，促进胎儿生长发育[10]。VEGF-A与PLGF是VEGF的家族成员，孕早期胎盘血管开始形成，此时VEGF-A发挥主要作用；而到孕中期则通过已有毛细血管增殖出芽方式形成新血管，毛细血管密度增加，此时PLGF在胎盘中大量表达，而VEGF-A表达降低[11]。本研究结果显示FGR组孕中期PLGF表达量低于对照组，提示FGR孕妇的胎盘血管生成功能障碍，胎儿难以获取足够的营养而发育缓慢。进一步ROC分析发现，PLGF具有预测价值，但特异度略低，有一定误诊风险，分析可能原因为作为血管生成抑制因子的可溶性血管内皮生长因子受体-1(sFlt-1)可通过与PLGF结合抑制其活性，使PLGF的促血管生成作用无法发挥[12]。

孕妇血液通常处于高凝状态以保护孕妇及胎儿避免出血，但有一定发生FGR风险。UA是连接胎儿与母体血液循环的纽带，可反映胎盘、母体的病理变化，随着胎龄的增加、胎盘发育，胎儿对营养物质需求增加，UA血流阻力降低、血流量增加[13]。本研究结果显示，FGR组UA的S/D、PI、RI参数高于对照组，可能与FGR胎儿的胎盘绒毛数目减少、绒毛内血管稀少、血流灌注不足有关，S/D、PI、RI参数预测FGR均有一定价值，但敏感度略低，可能与迟发性FGR胎儿UA血流参数在孕中期变化不明显，导致无法准确判断FGR的发生有关。MCA作为颈内动脉的分支，是胎儿大脑的重要血管，当胎儿发生FGR时大脑缺血缺氧，产生“血流再分布”现象，大脑的血流量增加，UA的血流量减少，保证充足血液流向大脑以维持大脑发育，MCA的S/D、PI、RI参数下降[14]，与本研究结果一致。分析显示，MAC的S/D、PI、RI参数预测FGR均有一定价值，但特异度略低，可能因大脑严重缺氧时会产生大脑血管代偿性舒张功能丧失，导致MCA异常，不能真实反映大脑病理变化，从而影响FGR的预测准确性[15]。UtA是母体向胎儿输送营养的直接来源，UtA的血流参数反映了母体供给能力与胎盘循环状况，UtA的阻力增高影响胎儿-胎盘循环，导致胎儿胎停、FGR风险增加等[16]。本研究结果显示，FGR组UtA的S/D、PI、RI参数高于对照组，但预测FGR的敏感性较低，因此临床应综合分析UA、MCA、UtA的血流参数变化，提高预测准确性。

维生素D缺乏与多种妊娠并发症及胎儿不良妊娠结局的发生密切相关[17]。本研究显示，FGR组维生素D水平低于对照组，维生素D具有维持正常妊娠、胎儿生长发育功能，母体维生素D缺乏会导致FGR发生[18]。分析发现，维生素D预测FGR的特异度较高，但敏感度较低，可能与维生素D水平变化受季节、地域、种族等多种因素影响波动较大有关[19]。因此不宜单独用来预测FGR。

综上所述，孕中期超声监测孕妇UA、MCA、UtA，同时检测血清维生素D及PLGF水平对预测FGR有一定价值，但存在一定等漏诊、误诊风险，因此对于高危孕妇应综合评估以提高对FGR的预测准确性，及时采取干预措施，减少FGR的发生。