Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的危险因素分析及护理

王毅贞，裴海燕

厦门大学附属第一医院心脏外科，福建厦门 361001

主动脉夹层（AD）病即为主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜因多种原因撕裂后， 腔内血液通过内膜破口进入动脉壁中层后，形成了夹层血肿[1]。该“血肿”会沿着血管的长轴方向扩展，逐渐形成真、假腔病理改变[2-3]。 主动脉夹层最常见的分型为Stanford 分型和 Debakey 分型[4-5]。 其中，Stanford A 分型一般被认为与DebakeyⅠ、Ⅱ相当，包含主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉， 扩展超过主动脉弓到降主动脉及腹主动脉（DebakeyⅠ）、主动脉夹层动脉瘤起源并局限于升主动脉（DebakeyⅡ）[6]。有研究表明，部分患者术后短期内无法拔除气管插管，会严重影响预后。该研究将分析对象限定在Stanford A 分型的主动脉夹层手术患者，对术后延迟拔管的危险因素进行梳理，回顾性随机选择该院 2017 年1 月—2020 年 10 月收治的80 例患者为例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院心脏外科80 例Stanford A 分型主动脉夹层手术患者。该院伦理委员会批准该研究。

根据术后是否延迟拔管， 将80 例患者分为两组，具体情况如下：

①延迟拔管组 42 例，男 38 例、女 4 例；Stanford A 分型对应Debakey 分型分布情况为：DebakeyⅠ型23 例、DebakeyⅡ型 19 例。

②未延迟拔管组38 例，男 33 例、女 5 例；Stanford A 分型对应Debakey 分型分布情况为：DebakeyⅠ型 19 例、DebakeyⅡ型 19 例。

两组患者一般资料对比差异无统计学意义 （P＞0.05）。 具有可比性。

纳入标准：①骤然出现剧烈胸痛、面色苍白、肩胛区疼痛、 晕厥等症状， 经计算机断层扫描血管造影、磁共振及数字减影血管造影检测，确诊为Stanford A 分型主动脉夹层的患者； ②基于病情的严重程度，决定行手术治疗的患者[7]。

排除标准：①送抵该院时已经病发较长时间，错过治疗黄金期，经抢救无效而死亡的患者；②确诊为Stanford B 分型（即Debakey Ⅲ型）主动脉夹层的患者；③合并其他严重心脑血管疾病、肝肾等脏器功能严重受损的患者； ④机体耐受力无法达到主动脉夹层手术要求的患者； ⑤因多种原因导致病历资料完善程度不足的患者（如在该院确诊，但转至其他医院接受手术治疗等）；⑥患者或家属明确不得将自身信息用于临床研究的患者[8]。

1.2 方法

①对两组患者的临床资料进行回顾性分析，首先筛选出导致Stanford A 分型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素， 之后将影响因素设置为自变量，行多因素Logistic 回归分析，确定导致Stanford A分型主动脉夹层患者术后延迟拔管的独立危险因素。

②根据风险因素评估结果，总结针对Stanford A分型主动脉夹层术后延迟拔管患者的临床优质护理干预方案。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，将影响因素设置成自变量后的回归分析方式选择Logistic 回归分析法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导致Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素初筛结果

延迟拔管组患者的平均插管时间为 （71.83±33.29）h，明显高于未延迟拔管组的（18.47±5.67）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者的 BMI 指数、是否合并高血压、是否合并心包积液、是否合并胸腔积液均非导致延迟拔管的影响因素（P＞0.05）；延迟拔管组患者的年龄、发病时长、阻断时间、术中输血量、术前镇痛5 项因素均为导致延迟拔管的影响因素 （P＜0.05）。 见表 1、表 2。

表1 导致Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素初筛结果（）Table 1 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection（）

表1 导致Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素初筛结果（）Table 1 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection（）

注：发病时长是指从发病开始直至接受手术治疗时的时间间隔；阻断时间是指阻断主动脉血液流动的持续时间

项目 延迟拔管组（n=42）未延迟拔管组（n=38） t 值 P 值年龄（岁）发病时长（h）BMI 指数（kg/m2）阻断时间（min）术中输血量（mL）气管插管时间（h）53.81±11.55 30.16±21.22 25.48±3.66 116.48±23.19 2 285.24±822.85 71.83±33.29 46.58±9.70 15.45±5.02 23.97±4.37 90.58±11.09 1 483.68±538.50 18.47±5.67 3.015 4.167 1.679 6.263 5.097 9.747 0.003＜0.001 0.097＜0.001＜0.001＜0.001

表2 导致Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素初筛结果[n(%)]Table 2 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection[n(%)]

2.2 基于影响因素自变量的Logistic 独立危险因素回归分析

年龄、发病时长、阻断时间、术中输血量、术前镇痛5 项因素均为导致Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的独立危险因素（P＜0.05）。 见表3。

表3 基于影响因素自变量的Logistic 独立危险因素回归分析Table 3 Logistic independent influence factor regression analysis based on single risk factor independent variables

3 讨论

患有Standford A 型主动脉夹层疾病，且需接受手术治疗的患者，若术后插管拔管时间延后，表明患者可能出现如下情况： ①患者的思维意识清晰程度不足，生命体征稳定度不足，未恢复呛咳反应、咳痰无力、肌张力较差[10]。 ②无法自主排空口腔分泌物，气管内存在痰液堵塞情况[11]。 ③患者呼吸浅且急促、嘴唇发绀、心率加快、有缺氧及呼吸困难的表现[12]。④有喉头水肿的趋势。出现上述任意一种症状，均说明患者当前不适合拔管[13]。 为探明因何原因导致延迟拔管情况，该研究通过回顾性分析法，基于80 例患者的资料进行比对。最终结果显示：①年龄偏大[延迟拔管组（53.81±11.55）岁，未延迟拔管组（46.58±9.70）岁）]、发病时间更长[延迟拔管组（30.16±21.22）h，未延迟拔管组（15.45±5.02）h]、阻断时间更长[（延迟拔管组（116.48±23.19）min，未延迟拔管组（90.58±11.09）min]、 术中输血剂量更大 [（延迟拔管组（2 285.24±822.85）mL， 未 延 迟 拔 管 组 （1 483.68±538.50）mL]4 项因素均为导致延迟拔管的影响因素，（P＜0.05）。 ②将初步筛选出的影响因素设置成自变量，行Logistic 回归分析的结果显示，上述4 项影响因素均为导致延迟拔管的独立危险因素 （P＜0.05）。在王爽等[22]的研究中，双方同样设置为延迟拔管组（50 例）与未延迟拔管组（36 例），患者平均年龄、平均阻断时间、 平均术中出血量分别为： 延迟组：（53.64±2.79） 岁 、（183.65±48.79）min、（2 113.65±52.95）mL； 未延迟组：（51.46±2.65） 岁、（152.27±49.65）min、（1 852.27±32.65）mL。 上述 3 项因素均为影响因素，且Logistic 回归分析结果显示，均为独立危险因素。 与该研究结果较一致。 使患者（特别是起病急骤的患者）及早接受治疗，符合现代医学的发展方向[13-14]。

明确导致Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的独立危险因素之后， 研究组成员经过系统性分析， 最终制订出针对所有Stanford A 型主动脉夹层患者的临床优质护理干预模式，具体如下。

（1）术前护理。 一方面，由医护人员结合入院记录，并参考夹层诊断与治疗指南，总结患者的实际情况，并将之告知医师，作为制订手术方案的依据。另一方面，应根据医师的指导，给予患者对应的药物[15]。

（2）术中护理。护士在手术期间必须严格遵照医师的指导，严丝合缝地完成每一项工作，尽量减少血液制品的使用剂量， 避免患者机体自身免疫功能受到抑制，降低感染发生率[16-17]。此外，术中护理还应包含：①低温麻醉。 通过降低体温的方式，使患者各组织代谢活动频率降低，减少耗氧量，增强对缺氧的耐受性，从而满足阻断凝血循环的需要[18-19]。 ②体外循环，可根据医师指导，选择全身体外循环或左心转流两种方式[20]。③环境设置。 手术室温度应控制在20～25℃，湿度控制在70%。 ④生命体征检测。 自手术开始直至手术完成后的一段时间内， 护士需全程密切监测患者的心率、心律、血压、血氧饱和度，及时识别及预防心律失常。如将心率控制在60～80 次/min。⑤实施循环压力监护，主要为动脉血压监护，连续观察患者的收缩压、舒张压的平均数值。 ⑥呼吸情况。 使用呼吸机时，应检测呼吸频率、潮气量、氧浓度、气道压力、呼吸比、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压等，记录 1 次/h[21]。 ⑦Stanford A 型主动脉夹层患者易发肺水肿、肺部感染等并发症[22]。

综上所述， 针对Stanford A 型主动脉夹层患者进行围术期护理时，应综合考虑患者的年龄、疾病严重程度， 在尽可能短的时间内完成术前必要的检查及准备工作。 术中阶段，应仔细配合医师，控制输血量、降低数学对肺功能造成的损伤，尽量降低术后出现延迟拔管的概率。