中国临床肿瘤学会系列指南助推肿瘤规范化诊疗

文图/《中国当代医药》主笔 潘锋

CSCO 指南大会新闻发布会现场

4月23日至24日，“2022 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”在北京以“线上+线下”形式举行，大会开幕前组委会举行“2022 CSCO指南会新闻发布会”，邀请CSCO理事长、中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授详细介绍了2022年CSCO 指南的制订原则，邀请希思科基金会理事长、上海同济附属东方医院李进教授全面讲解了指南撰写规范的修订情况，多位专家就各自领域指南的更新要点回答了媒体提问。大会主席、CSCO 副理事长、解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授主持新闻发布会。

CSCO 指南丰收年

江泽飞教授首先介绍说，“2022年CSCO 将出版33 部相关肿瘤诊治指南，其中有5 部指南为首次发布、28 部指南为更新出版；17 部指南于4月发布，16 部指南预计9月发布。同时，33 部指南涵盖了乳腺癌、鼻咽癌、胆道恶性肿瘤、黑色素瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌、原发性肝癌、结直肠癌头颈部肿瘤、胃癌、胃肠间质瘤、小细胞肺癌、胰腺癌等20 多种常见肿瘤。自2016年首部CSCO 指南发布以来，至今共发布超过100 万册。”

徐瑞华教授介绍说，在2019年发布的《健康中国行动（2019—2030年）》（以下简称“健康中国行动”）中，肿瘤防治行动就已经占据重要地位。健康中国行动明确提出，要针对发病率高、筛查手段和技术方案比较成熟的重点癌症制定筛查与早诊早治指南，制定并推广应用常见癌症诊疗规范和临床路径。CSCO 始终以为中国临床肿瘤医生提供最切实有用的规范化诊疗内容为己任，致力于在肿瘤诊疗领域做出最具中国特色的、紧跟研究进展的医学文献指南，这也是对健康中国行动最有力的支持与落实。

徐瑞华认为，自2016年CSCO发布肺癌指南后，CSCO 指南已经成为众多肿瘤医生日常工作的重要参考及依据，广受赞誉和认可，这些成绩的取得离不开CSCO 指南制定的严格原则。在基于循证医学证据、参考行业专家意见、适应我国具体国情、兼顾地区差异性和充分考虑诊疗资源的可及性的基础上，体现肿瘤治疗价值和卫生经济学指标是CSCO 指南制定的基本原则。2022年既是健康中国行动的目标之年，也是CSCO 系列指南的丰收之年，经过多位领域专家学者的不懈追求，2022 CSCO 系列指南拥有了更多精彩。2022CSCO指南撰写工作组对指南工作委员会人员进行了调整，保证了指南修订工作的连续性；在多名专家组成的指南组的基础上指定了统稿人，对稿件进行整体统筹，保证指南前后的一致性；同时，对CSCO 指南制定的推荐等级进行了新的定义，以保证指南的权威性和科学性；制定某一瘤种指南后，同一瘤种不再根据亚型或部位细分多个指南，保证了指南的专一性，避免了多部文献参考可能造成读者感觉混乱的现象，保证了资源的合理分配。CSCO 指南已经发布百万册，每一部都严格把控质量，这些指南凝聚了全体专家学者的心血，是肿瘤各领域同道智慧的结晶。他同时表示，CSCO 致力推动行业进步，提高我国肿瘤规范化诊疗水平。未来，CSCO 将以更高质量、更强实用性的指南全力支持中国肿瘤领域的发展，让我国肿瘤诊疗规范化之路越走越宽，为实现健康中国目标贡献力量。

“一部指南好不好，还得医生说了算！ ”CSCO 候任理事长、中国工程院院士、山东省肿瘤医院于金明院长指出，近年来，中国医生在临床中选择使用CSCO 指南的人越来越多，尤其是中青年医生，CSCO 指南在靶向治疗和免疫治疗等肿瘤新兴治疗领域紧跟国际国内学术进展，每年通过不断修订更新增加了指南的时效性和权威性，已成为临床医生值得信赖的重要临床参考依据。CSCO 指南不仅在我国肿瘤医学领域被誉为 “圣经”，同时还获得了国际同行的高度赞誉。

严把指南制定质量关

李进教授介绍，CSCO 制定常见恶性肿瘤诊疗指南是遵循既体现先进性、科学性，又适合我国具体国情的基本原则。作为国家卫生健康委员会《中国常见恶性肿瘤诊治规范》的有益补充，希望力求更加及时和具体地为行业提供指导参考。因此，CSCO 指南工作委员会对CSCO 指南的制定原则和流程做出了相应的具体规定，供各指南编写组遵照执行。多年来，CSCO指南的规模不断增加并受到我国肿瘤领域同道们的高度关注，为保证指南的专业性、严谨性、权威性和可及性，2020CSCO 指南在制定过程中严把质量关，力求为临床医生提供更实用、更具有参考价值的资料。

李进教授介绍，首先，对指南工作委员会工作架构进行调整。由CSCO 总会成立专门的指南工作委员会，组长由学会理事长、基金会理事长担任，副组长由学会前任理事长、副理事长、秘书长、监事长、指导委员会主任委员担任，职责是负责制定CSCO 指南撰写规范及指南编写的指导和推广，并最终审查批准各项指南出版。为保持CSCO 各专业指南修订工作的连续性，各指南编写组主要由学会的二级分支机构（专家委员会）负责，小组可设3 名组长，原则上由现任主委、前任主委、候任主委或本专业领域有影响力的专家担任，副组长由专委会副主任委员或领域专家担任。

其次，明确了指南制定的基本原则。在原有的CSCO 指南制定的基本原则的基础上，为保证指南的科学严谨和客观公正，今年编写过程中增加了以下几方面的具体要求：一是各指南组需要指定一名统稿人，负责对稿件进行整体统筹，对接CSCO 办公室学术部，对接出版社完成校对等工作。二是指南中不得出现任何企业的名称或相关产品名称，即编写过程中出现药物时仅体现药品通用名称但不出现商品名称。对于全球均未批准适应症的药物原则上不作为指南推荐，有重要临床价值的可列入注释部分；对于国外批准但中国未批准的药物，应充分考虑临床价值和产品可及性，慎重纳入指南，合理标注推荐等级。三是原则上各专委会根据专业制定某一瘤种的指南，同一瘤种不再根据亚型或部位细分多个指南。四是行业领域各专委会讨论制定的相关诊疗专家共识不作为CSCO 指南出版，其内容可摘录纳入相关指南中。

再次，对指南推荐级别的细节进行了调整。重点强调了Ⅰ级推荐中适应证明确的重要性，明确了作为1A 类证据推荐的诊疗措施须纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。此外，随着新版指南的发布，CSCO 指南的解读与推广工作也将同步展开部署。

CSCO 指导委员会主任委员、广东省人民医院吴一龙教授说，CSCO 指南之所以被业界认可，关键是必须确保内容的科学性和合理性，因为制定现代化的指南的指导原则必须是基于循证医学证据。在循证医学证据基础上还需要对证据进行详细的评估，由于每一个证据临床应用价值不同，因此也就形成了证据的不同推荐级别，这些才能构成CSCO 指南的主体风格，让CSCO 指南在临床应用中长久不衰。

体现更多中国原创成果

徐瑞华教授介绍，今年CSCO的33 部指南几乎涵盖了常见肿瘤的各个领域，在全面收集、遴选相关医学证据的同时更加重视我国学者的临床研究，以科学、客观、公正、中立的态度保证写入指南的每一项研究都真实有力。指南把特别我国的研究和调查放在了更具参考价值的位置，这不仅能够增加指南内容对我国情况的普适性，还可以在一定程度上激励我国专家学者继续开展新的研究。

CSCO 副理事长、东部战区总医院（秦淮医疗区）秦叔逵教授说，我国是肝癌大国，由于中国的肝癌具有高度异质性，治疗也有别于国外，因此不能照搬国外的治疗指南。《CSCO 原发性肝癌诊疗指南》的制定需要符合中国人的“肝情”来制定。近年来在肝癌治疗领域中国的研究取得了巨大进步，2022 CSCO 指南充分结合了中国老中青三代肿瘤学者的集体智慧，并在此基础上加入了最新的中青年专家的研究成果，充分体现了中国学者所取得的研究成果和丰富的经验，以此来引领肝癌指南的学术性、科学性和权威性。CSCO 指南严格遵守CSCO 指南工作委员会制定的原则，与国家卫健委领衔的肝癌诊疗相关指南相比，CSCO 指南更新、更快、更细。

CSCO 副理事长、北京大学肿瘤医院郭军教授说，由于中国黑色素瘤的类型多为肢端型和黏膜型，与国外的黑色素瘤多为皮肤型不同，因此中国黑色素瘤患者的治疗原则也有很多不同。为规范中国黑色素瘤治疗需要更多的来自于中国自己的循证医学证据，每年更新《CSCO 黑色素瘤治疗指南》 都涵盖了中国的研究证据。

CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院程颖教授说，随着中国肿瘤领域创新药物的发展，CSCO 指南中也纳入了更多中国学者的原创成果，尤其是在肺癌治疗领域硕果累累，针对小细胞肺癌的治疗方案更新更全面。在治疗方面，除外放射治疗外更主要地聚焦于免疫联合治疗，目前中国有两款自主知识产权的药物在该领域展示出了优良的效果。小细胞肺癌化疗仍然是主要的治疗手段和基石，针对预防性的骨髓保护剂而自主研发的药物被纳入了指南。

CSCO 副理事长、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授说，在肺癌靶向治疗领域针对EGFR 突变、ALK 突变，部分三线药物前移至一线治疗，主要是因为已有的循证医学证据充分证明了它们可以带给患者获益；在免疫治疗领域，包括放化疗后的巩固治疗以及晚期非鳞癌患者的免疫治疗，进入了一线治疗。

徐瑞华教授认为，在《2022CSCO结直肠癌诊疗指南》更新过程中，前期修订可以说是群策群力，将国内重要的专家和单位都纳入到了写作成员当中。因为近些年来结直肠癌的治疗趋于平稳，目前很多新疗法在肠癌当中并没有很大突破，总体来看2022年CSCO 结直肠癌诊疗指南的更新并不多。简单来讲主要有四方面的更新：一、影像学诊断方面，将胸部平扫CT 纳入Ⅰ级推荐；二、在辅助治疗当中，对于“低危Ⅱ期（T3N0M0，dMMR，无论是否伴有高危因素）患者”，推荐可考虑3 个月的CAPEOX 方案辅助化疗；三、在姑息治疗组二线和三线治疗方案中对于“MSI-H/dMMR一线未使用免疫检查点抑制剂”的患者，Ⅱ级推荐了PD-1 和PD-L1抑制剂免疫检查点抑制剂；四、在随访中明确了液体活检ctDNA 监测对于提前预警术后复发转移的重要性。

“‘让全世界都能听到并听清中国声音’ 是我们永远的奋斗目标。我国也将有越来越多的研究被纳入CSCO 指南，成为指导临床、服务患者的必备资料。”江泽飞教授说。

首发两个血液肿瘤新指南

CSCO 监事长、哈尔滨血液病研究所所长马军教授介绍，2022年CSCO 血液肿瘤系列指南共更新了六本并增加了两个新指南，更新的指南包括《CSCO 淋巴瘤诊疗指南2022》《CSCO 儿童及青少年白血病诊疗指南2022》《CSCO 儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南2022》《CSCO 恶性血液病诊疗指南2022》《CSCO 异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病指南2022》及《CSCO 肿瘤相关性贫血临床实践指南2022》，首发的两个新指南分别是《CSCO CAR-T 细胞治疗恶性血液肿瘤及免疫靶向治疗相关感染管理指南2022》和《CSCO 肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2022》。

马军教授分析说，CSCO 指南主要基于循证医学证据并根据中国临床肿瘤学会指南编写要求进行编制，更新的内容主要来源于近一年来国内外最新的学术研究进展，此次血液肿瘤系列指南的更新综合了2021年全年和2022年第一季度国内外大部分的循证医学证据。同时，CSCO 指南的优势之一在于更新及时，对于已经获批的药物和治疗方案指南会及时纳入。2021年我国共有39 款血液肿瘤创新药物获批上市，这39 款药物已经按要求写进了新指南，并且对循证医学证据，药物的用法用量、副作用及适应症等均有详细介绍。在2021年和2022年第一季度，国际上约有18 款血液肿瘤创新药物获批上市，这18 款药物也按照指南编写要求纳入新指南。CSCO 血液肿瘤系列指南的及时更新为血液肿瘤的临床医生提供了最新的学术进展和诊疗方案，为淋巴瘤、白血病等疾病的治疗，贫血、血小板减少和中性粒细胞减少等并发症的处理，以及造血干细胞移植、细胞免疫等治疗方式的规范提供了可循证的指南和依据，这将有利于提高我国肿瘤规范化诊疗水平，助力实现到2030年肿瘤患者五年生存率提升15%的目标。

马军教授说，以CAR-T 疗法为代表的新兴的细胞疗法是当前医疗最前沿的研究领域，但CART 疗法如果缺乏正确的临床指导和监管制度会导致细胞疗法的不正确使用并给患者带来损害。在此背景下，在CSCO 指南工作委员会的引领下，中国首部《CAR-T 细胞治疗恶性血液肿瘤及免疫靶向治疗相关感染管理指南》历经2年终于完成。新指南对近5年来全球范围内CAR-T 治疗的进展、相关适应症、不良反应等内容进行了全面总结，并基于循证医学证据和指南制定原则制定了CAR-T 细胞治疗临床指导原则。新指南也得到了国家药监局、国家医保局等监管部门的大力支持。CAR-T 的规范化治疗要严格把控适应证，希望中国血液科医生在初次使用CAR-T 细胞治疗时能严格遵循新指南的规范。该指南的发布有利于促进CAR-T细胞治疗临床运用更加规范化、个体化和精准化，CSCO 指南专委会也将每年更新一版指南，

马军教授介绍，肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）是肿瘤治疗过程中最常见的并发症之一，CTIT对肿瘤的临床治疗会带来很大影响。过去CTIT 常见于化疗和放疗，而现在其范围越来越广，可见于大分子和小分子靶向治疗、免疫治疗、免疫细胞治疗等领域，临床医生都非常关注CTIT 的发生。今年新增加的《CSCO 肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2022》 将靶向治疗、细胞治疗、免疫治疗等所致CTIT 和化疗、放疗所致血小板减少一并写进了指南，为CTIT 的临床处理提供了更好的规范，也将有利于减少肿瘤治疗所带来的并发症。

马军教授指出，淋巴瘤在中国的发病率逐年上升，已经成为发病率第八位的恶性肿瘤，而且淋巴瘤是老龄化社会的高发疾病。据统计分析，到2030年我国60 岁以上老年人将占人口总数的25%，这将是我国步入老龄化社会的开端，因此淋巴瘤的规范化治疗、临床和转化研究的发展是摆在我们面前的严峻考验。老年患者年龄大、免疫功能低下，基础合并症多，患淋巴瘤的几率高，给治疗带来了很大的困难和挑战，因此淋巴瘤治疗必须在规范化的基础上开展个体化、精准化治疗。目前在欧美国家淋巴瘤被认为是可治愈的疾病，其五年无病生存率高达65%以上，我国学者统计了我国16 000 多例淋巴瘤病例，我国淋巴瘤患者五年无病生存率只有约37.6%，明显低于欧美国家。目前，我们虽然建立了规范化治疗、个体化治疗和精准化治疗的路径，但为了使淋巴瘤患者活得更长、达到更高的临床治愈率，关键是必须遵循规范化治疗原则，只有个体化和精准化治疗才能使部分老年淋巴瘤患者实现无病生存。

马军教授还介绍了《2022 CSCO 淋巴瘤诊疗指南》三个方面的更新要点：第一，改革了以往老年淋巴瘤患者的评估和治疗方式，建立了老年淋巴瘤患者治疗的分层管理，根据老年淋巴瘤患者治疗前的综合评分来推荐不同的治疗方案。对于没有基础疾病的老年淋巴瘤患者，推荐和中青年一样的治疗方法，让这类患者活得更长，达到更高的临床治愈。对于有基础疾病的老年淋巴瘤患者，推荐非化疗治疗、维持治疗或姑息治疗，通过分层管理来促进老年淋巴瘤患者诊疗的规范化、个体化和精准化。

第二，加入了自体干细胞移植和细胞免疫治疗的新理念。目前，自体干细胞移植是挽救治疗敏感的复发难治淋巴瘤的主要方法，其经济性和安全性都非常好，2022版指南中提出了规范化治疗方案。欧美国家每年进行淋巴瘤自体干细胞移植的数量可高达20 000 多例，但他们的人口数量加起来不超过我国的一半，而我国前几年每年进行淋巴瘤自体干细胞移植的只有2000 多例。2020年我国出台了相关的规范后，目前我国淋巴瘤自体干细胞移植的数量已经达到了每年约6000～8000 人次，淋巴瘤治愈率得到显著提高。B 细胞淋巴瘤老年患者居多，在CAR-T 的使用最大年龄到了72 岁并获得了很好的缓解。新版指南增加了淋巴瘤CAR-T 细胞治疗的相关内容，中国批准的两个治疗复发难治B 细胞淋巴瘤的CAR-T 产品已纳入新指南。此外，对于老年患者在细胞免疫治疗时需要注意的要点和指导原则，新版指南都给予了详尽的阐述。

第三，新版指南加入了临床试验的相关内容。目前，每年在中国开展的淋巴瘤相关临床试验约有40 个，为了使末期没办法进入临床试验的患者获益，新版指南把相关临床试验纳入了Ⅱ级或Ⅰ级推荐，以鼓励患者加入临床试验，鼓励医生积极开展临床试验。

推动指南应用和落地

徐瑞华教授说，国家卫生健康委“十四五”临床专科能力建设规划一直强调加强临床核心专科能力建设，构建优质高效的医疗卫生服务体系。CSCO 长期以来积极贯彻落实我国肿瘤防治发展规划，多届CSCO 理事长与理事会以推动CSCO 系列指南的撰写、修订和发布来促进我国临床肿瘤规范化诊疗。CSCO 系列指南在经过多年发展后越来越趋于完善，各专委会在进行指南修订时不仅基于国际循证医学证据，同时结合了我国发达地区和基层不同地区的诊疗水平、药物可及性等，因此CSCO 指南在实际进行肿瘤规范化诊疗时有其独到之处，临床专科医生在使用指南时能够针对各类病人实施个体化治疗，实用性非常强；同时在不同层级的医院CSCO 指南也都具有很好的指导价值。通过中国临床肿瘤学会理事会多年来对CSCO系列指南的大力推动，CSCO 指南的受众面、影响力及落地应用的广泛程度是空前的，对于提高我国肿瘤规范化诊疗水平起到了至关重要的作用。

徐瑞华教授介绍，中国临床肿瘤学会非常重视肿瘤预防、筛查和有效治疗策略的实施，注重落实国家卫生健康委等部门有关促进肿瘤防治，提高医疗水平等政策文件和指导精神。今后，CSCO还要继续加强对肿瘤的科普宣传、筛查、早诊早治等工作，进一步加快推进CSCO 系列诊疗指南的广泛应用及落地，尤其是能够使让基层医院在开展肿瘤的治疗诊治工作时把握好指南的基本要义，使肿瘤患者得到规范化的综合治疗。（封面图为希思科基金会理事长、上海同济附属东方医院李进教授）