全内镜下胸椎管减压术治疗胸椎管狭窄症的技术要点及疗效分析

李文毅 高尚聚 曹参 魏景超 李萌

胸椎管狭窄症的治疗是脊柱外科一个棘手的问题，其导致的胸脊髓损害等严重表现会影响患者的生活质量，甚至可导致截瘫。早期手术减压是公认的最有效的治疗方法。由于胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特点，导致其截瘫发生率高，手术风险大。近年来脊柱内镜下胸椎管减压术的报道逐渐增多，无论对于致压因素位于脊髓背侧的胸椎黄韧带骨化 ( ossification of ligamentum flavum，OLF )，还是位于腹侧的后纵韧带骨化或椎间盘突出伴纤维环骨化，均取得了良好的临床效果。然而其在手术入路、手术工具、减压技巧和策略等手术细节方面仍存在争议，值得探讨。本研究纳入 2017 年 6 月至2020 年 12 月，我院采用经皮脊柱内镜技术治疗的27 例单节段胸椎管狭窄症患者，对手术的操作细节和临床疗效进行了总结和随访，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 临床表现为胸脊髓损害或肋间神经痛，如行走不稳、下肢麻木、下肢无力、肌张力增高者；( 2 ) 主要致病因素为 OLF、椎间盘突出合并纤维化骨化、椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化或多种致压因素合并存在的单节段狭窄者；( 3 ) 临床表现和影像学表现一致者；( 4 ) 手术、随访及影像学资料完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 单纯软性椎间盘突出者；( 2 )多节段胸椎管狭窄者；( 3 ) 既往有手术节段骨折、感染或肿瘤病史者；( 4 ) 合并手术节段畸形、不稳定或既往手术史者。

二、一般资料

本组共纳入 27 例，其中女 13 例，男 14 例；年龄 25～72 岁，平均 ( 54.5±13.1 ) 岁；术前症状持续时间 2～60 个月，平均 ( 10.4±11.5 ) 个月。随访时间 3～27 个月，平均 ( 16.0±5.8 ) 个月。致压因素为胸椎 OLF 14 例，胸椎间盘突出伴纤维环骨化 2 例，后纵韧带骨化或椎体后缘骨赘 9 例，胸椎 OLF 合并后纵韧带骨化脊髓腹背侧均有压迫 2 例。

三、手术方法

1. 手术器械：经皮脊柱内镜的工作内径为4.3 mm，工作长度为 181 mm，视角为 30°。镜下动力磨钻、镜下操作器械与经皮内镜腰椎管减压术所用的器械相同。

2. 全内镜下经椎板间入路胸椎管减压术：对来自脊髓背侧压迫为主的 OLF 通常选择经椎板间入路，手术方式为经椎板间单侧入路双侧减压，同侧为开窗减压，对侧为潜行减压，主要的减压工具为镜下动力磨钻。根据临床表现、术前 CT 及 MRI 确定入路侧。一般选择影像学压迫严重、临床症状严重的一侧为手术入路。术前在影像学资料上测量椎板的厚度及 OLF 骨化灶的厚度及宽度。术前模拟手术体位俯卧位练习，可以使患者在术中更好地配合，同时明确在手术体位下患者的神经受损表现有无加重。

手术采取俯卧位，放置髂垫和胸垫。麻醉方式为局部麻醉辅助清醒镇静监护性麻醉 ( monitored anaesthesia care，MAC )。2% 利多卡因 10 ml + 0.75%罗哌卡因 10 ml + 生理盐水 10 ml 共计 30 ml 局部麻醉。术中使用右美托咪定 ( 4 mg / ml ) 以 0.1～0.5 μg /( kg·h ) 的速度以微量泵静脉泵入，根据患者情况调整微量泵速度，镇静深度为患者舒适耐受手术，避免患者躁动，同时让患者在脊髓一旦受到刺激时能及时反馈，保障安全。

在 C 型臂 X 线机透视下确定目标节段及穿刺路径。穿刺角度一般为头倾角 10°～15°，皮肤穿刺点距棘突中线 4～6 cm。软组织及椎板表面充分麻醉后，利用钝头的软组织扩张导杆进行穿刺，穿刺靶点为上下椎弓根内缘与棘突形成的三角形中点。穿刺成功后置入工作通道，利用环锯在椎板表面刻上痕迹，或者利用克氏针锚定在椎板表面然后逐层软组织扩张，置入工作通道。无论利用环锯刻痕还是克氏针锚定都是为后续的内镜下操作提供位置参考。清除椎板表面软组织后，镜下寻找克氏针或者环锯留下的刻痕来确定解剖方位 ( 图 1a )。首先在镜下确定关节突的外侧边界，以动力磨钻头的直径为标尺测量需要磨除的内外、上下范围。首先磨除关节突关节的内侧半部分及同侧椎板。在逐渐向椎板深层磨除的过程中，镜下可观察到的层次为椎板的外层皮质 - 松质骨 - 皮质骨，然后可以看到与椎板颜色不同的骨化黄韧带或者软性的肥厚黄韧带 ( 图 1b )。将骨化的黄韧带磨薄后，用神经探钩将骨化物与脊髓分离，用髓核钳取出 ( 图 1c )。在同侧开窗减压完成后，采用“过顶”( over the top ) 技术在脊髓背侧、棘突基底及对侧椎板下磨除内层骨质潜行减压至对侧关节突及椎弓根内缘，完成脊髓背侧及对侧的潜行减压 ( 图 1d )。对于骨化灶与硬膜粘连或合并硬膜骨化者，用动力磨钻将骨化灶的边缘显露后，采用蛋壳薄化技术将骨化灶磨薄呈蛋壳状，暴露薄化的骨化灶上下边界，在骨化灶与正常椎板交界处将骨化灶磨断孤立，薄化的骨化灶上下界磨断后呈半漂浮状态，以带钩神经剥离器将蛋壳状骨化灶勾起分离 ( 图 1e )，再用髓核钳或咬骨钳摘除，硬膜骨化灶切除后硬膜缺损不需要修补处理 ( 图 1f )。椎管减压范围头尾端减压到上位椎弓根下缘与下位椎弓根上缘，对侧减压到对侧椎弓根内缘或镜下显露减压超过脊髓对侧外缘，镜下见椎管壁与脊髓之间空间充裕、脊髓搏动良好，即为减压完成。撤出内镜前要注意观察有无活动出血，如有出血用低能量等离子射频小心仔细止血，将术野充分灌注后缓慢撤镜，避免撤镜过快负压抽吸形成硬膜疝。

图1 全内镜下经椎板间入路胸椎管减压术 a：以椎板表面环锯留下的刻痕作为解剖方位；b：椎板与 OLF 的四层结构；c：OLF 的切除；d：脊髓背侧及对侧的潜行减压；e：用神经剥离子分离硬膜骨化；f：切除硬膜骨化后可见蛛网膜及裸露的脊髓神经束Fig.1 Full-endoscopic thoracic spinal decompression via interlaminar approach a: Take the marks left on the surface of the laminae as the anatomical direction; b: Structure of lamina and ossification of ligamentum flavum; c: Resection of the ossification of ligamentum flavum;d: Decompression of the spinal cord with the “Over the Top” technique; e: Dura ossification separation by the probe; f: After the resection of the dura ossification, the spinal nerve bundles can be seen in the view

3. 全内镜下经椎间孔入路胸椎管减压术：对来自脊髓腹侧的压迫，如胸椎间盘突出伴或不伴纤维环骨化和胸椎后纵韧带骨化症等，通常采用经椎间孔入路。根据临床表现、术前 CT 及 MRI 确定入路侧。一般选择影像学压迫严重、临床症状严重的一侧为手术入路。患者俯卧于手术床上，放置胸垫和髂垫。麻醉方式为局部麻醉辅助 MAC。0.5% 利多卡因和 0.25% 罗哌卡因局部麻醉。右美托咪定的镇静方案与经椎板间入路相同。

在 C 型臂 X 线机透视下确定目标节段及穿刺路径。穿刺轨迹与椎间隙方向一致。穿刺点位于后肋最高点的内侧，一般距棘突中线旁开 6～9 cm。皮肤、深筋膜和关节突背外侧充分麻醉后，使用钝头软组织扩张导杆进行穿刺 ( 图 2a )。钝头的导杆可以降低胸膜和脊髓损伤的风险。将导杆由关节突背外侧向腹侧滑入椎间孔内，通过导杆的注射孔注射局部麻醉药行椎间孔区麻醉后，用安全环锯技术以3 级环锯行椎间孔成形或置入内镜后行可视化动力磨钻椎间孔成形。

对于椎间盘突出钙化或后纵韧带骨化病例，椎间孔成形要充分以增加工作套管和镜下器械操作的自由度，尤其是对于骨化物穹顶比较高的患者。椎管减压先从椎间隙着手，完成椎间盘的减压，掏空骨性突出物腹侧的软性髓核，使骨性突出物变为骨性空壳创造充分的操作空间后，再显露骨性突出物在上位椎体后下缘和下位椎体后上缘的附着基底，因为在骨性突出物顶点的头尾侧存在“安全三角”操作空间( 图 2b )。磨除上位椎体后下缘和下位椎体后上缘进行盒状切除，在骨性突出物的腹侧形成涵洞，将骨化灶下压到涵洞后用髓核钳或蓝钳安全摘除 ( 图 2c )。对于骨化灶位于中央且基底宽、穹顶高者，如一侧入路无法完成骨化灶的切除，可一期或二期经对侧椎间孔入路进行椎管减压。对于后纵韧带骨化合并 OLF，且以腹侧压迫为重者，也可选择经双侧椎间孔入路完成脊髓腹背侧减压。

图2 全内镜下经椎间孔入路胸椎管减压术a：利用导杆进行穿刺；b：MRI 示“安全三角”操作空间；c：“△”示镜下骨性突出物头端安全三角；d：“△”示镜下骨性突出物尾端安全三角；e：骨性突出物基底磨断后下压到涵洞内取出Fig.2 Full-endoscopic transforaminal thoracic spinal decompression: a: Puncturing with the dilator; b: The “safe triangle zone” showed in the preoperative MRI; c: The “safe triangle zone” in the cranial side of the hump showed in the endoscopic view; d: The “safe triangle zone” in the caudal side of the hump showed in the endoscopic view; e: The hump could be pressed down into the culvert and taken out when the base was disrupted

四、观察指标

1. 疗效指标评价：使用改良日本骨科协会评分( modified Japanese Orthopedic Association，mJOA，11分法 ) 评估术前和术后的脊髓功能。同时计算 mJOA改善率，mJOA 改善率 ( % ) = ( 术后评分 - 术前评分 ) / ( 11 - 术前评分 )×100%。评估标准：优( 100%～75% )，良 ( 74%～50% )，可 ( 49%～25% )，差 ( 24%～0% ) 及恶化。统计手术的早期及远期并发症。同时记录手术时间，手术时间定义为从穿刺到缝合的时间，不包括摆放体位和手术定位时间。

2. 影像学评估：通过对比术前 CT、MRI 及术后即刻和随访过程中 CT、MRI 来评估脊髓减压情况。

五、统计学处理

结 果

一、手术基本情况

所有手术顺利完成，采用经椎板间入路脊髓背侧减压术 14 例，其中手术节段分布为：T1 例，T2 例，T6 例，T4 例，T～L1 例。经椎间孔入路脊髓腹侧减压术 11 例，其中手术节段分布为：T2 例，T3 例，T5 例，T～L1 例。经椎间孔入路脊髓腹侧背侧同时减压 2 例，手术节段分别为 T和 T。手术时间为 70～235 min，平均 ( 159.1±45.8 ) min，其中经椎板间入路脊髓背侧减压术手术时间为 160 min，经椎间孔入路脊髓腹侧减压术手术时间为 136 min。

二、术中情况

经椎板间入路脊髓背侧减压术的 14 例中，5 例利用克氏针锚定技术进行定位，其余 9 例均使用工作通道放置成功后环锯刻痕来定位。8 例从脊髓的侧方突破打开椎管显露脊髓，4 例从椎管中央突破打开椎管，2 例从骨化物的头端打开椎管。术中发现 4 例合并硬膜骨化，3 例完整切除骨化的硬膜，1 例行骨化硬膜大部分切除后，剩余部分骨化硬膜薄化后漂浮处理。经椎间孔入路脊髓腹侧减压术的11 例中，椎间盘突出合并纤维环骨化 2 例，后纵韧带骨化或椎体后缘骨赘 9 例，均为单侧入路行全椎管减压。经椎间孔入路脊髓腹背侧减压术 2 例，1 例经单侧入路完成腹背侧减压，1 例二期完成对侧椎间孔入路减压。所有病例在术中减压完成后脊髓搏动良好，减压充分。

三、神经功能评价

本组 27 例术前 mJOA 评分 1～10 分，平均( 6.0±2.3 ) 分。1 例于术后 48 h 出现神经功能恶化，考虑为硬膜外血肿，二次内镜手术血肿清除后神经功能逐渐恢复，至末次随访时神经功能优于术前。其余病例术后神经功能均有改善。末次随访时 mJOA评分 5～11 分，平均 ( 8.7±2.0 ) 分，术前术后差异有统计学意义 (= 15.78，＜ 0.001 )，mJOA 评分改善率 25%～100%，平均 64.5%。评估标准：优9 例，良 11 例，可 7 例。优良率为 74.1%。

四、手术并发症

术中并发颈项疼痛 2 例，脊髓背侧减压术中及脊髓腹侧减压术中各发生 1 例，给予降低冲洗水袋压力后缓解。术中一过性神经功能恶化 1 例，发生在脊髓背侧减压术中，给予 1000 mg 甲泼尼龙快速静点后恢复。5 例术中发现硬膜缺损，均发生在脊髓背侧减压术中，其中 4 例为胸椎 OLF 合并硬膜骨化切除后，未行硬膜修补，术后未出现影像学或有临床表现的假性硬膜囊或切口不愈合。术后 48 h出现迟发性硬膜外血肿 1 例，出现脊髓背侧减压术中，二次行内镜下探查血肿清除术后症状改善，末次随访时神经功能优于术前。所有患者术后无腰背痛等轴性症状。

五、影像学评估

通过对比术前、术后即刻和随访过程中 CT、MRI，显示所有病例脊髓减压彻底 ( 图 3、4 )，经椎板间入路有 2 例同侧关节突切除超过 1 / 2，经椎间孔入路 1 例关节突切除超过 1 / 2，其余病例关节突切除均在 1 / 2 以内，所有病例随访结束时未发现机械失稳表现，也未发现骨化复发表现。

图3 患者，女，56 岁，T10～11 胸椎 OLF 合并硬膜骨化行全内镜下经椎板间入路胸椎管减压术 a～d：术前 CT 示 T10～11 OLF，Sato 分型融合型，双轨征示合并硬膜骨化；e～h：术后 CT 示减压充分，骨化灶彻底切除；i～l：术前 MRI 示胸椎管狭窄，脊髓明显受压；m～p：术后 MRI 示脊髓减压充分，无假性硬膜囊肿发生Fig.3 A 56-year-old female with T10-11 thoracic OLF combined with dural ossification underwent full-endoscopic thoracic spinal decompression via interlaminar approach: a - d: Preoperative CT showed T10-11 OLF ( Sato classification: fused type ). Tram track sign indicated the dural ossification;e - h: Postoperative CT showed sufficient decompression and complete resection of ossification; i - l: Preoperative MRI showed the thoracic spinal stenosis and compressed thoracic spinal cord; m - p: Postoperative MRI showed the decompressed spinal cord with no signs of pseudo-dural cyst

讨 论

经皮脊柱内镜技术已被广泛应用于颈、腰椎退变性疾病的治疗，并取得了与开放手术相似的临床疗效，且手术更加微创、恢复更快、并发症发生率更低。近年来随着脊柱内镜技术的进步和镜下手术器械的改进，经皮脊柱内镜技术也被逐渐应用于胸椎间盘突出症和胸椎管狭窄症的治疗，而且临床疗效满意。Ruetten 等报道全内镜下椎管减压术治疗胸椎管狭窄症 mJOA 改善率 54.1%。赵小兵等报道经椎间孔入路椎管减压术治疗胸椎管狭窄症 mJOA改善率 57.8%。安博等报道经椎板间入路胸椎OLF 切除术 mJOA 改善率 47.5%。本组 27 例 mJOA评分改善良好，改善率 64.5%，优良率达 74.1%，无永久性神经损伤、大出血等严重并发症。

图4 患者，男，25 岁，T10～11 胸椎间盘突出、骨化合并椎体后缘骨赘行全内镜下经椎间孔入路胸椎管减压术 a～d：术前 CT 示 T10～11椎间盘突出骨化合并椎体后缘骨赘，椎管狭窄严重；e～h：术后 CT 示减压充分，骨化灶彻底切除；i～l：术前 MRI 示胸椎管狭窄，脊髓明显受压；m～p：术后 MRI 示脊髓减压充分Fig.4 A 25-year-old male with T10-11 calcified disc herniation and osteophyte underwent full-endoscopic transforaminal thoracic spinal decompression a - d: Preoperative CT showed T10-11 thoracic calcified disc herniation and osteophyte on the posterior aspect of vertebral body; e - h:Postoperative CT showed sufficient decompression and complete resection of the herniated disc and osteophyte; i - l: Preoperative MRI showed the thoracic spinal stenosis and the severely compressed spinal cord; m - p: Postoperative MRI showed the decompressed thoracic spinal cord

虽然胸椎内镜手术取得了满意的临床疗效，但在手术入路、手术工具、减压技巧和策略等手术细节方面仍存在争议和值得探讨的地方。对于经椎板间入路，有环锯减压技术和动力磨钻减压技术，环锯减压技术效率较高，但操作需要良好的手感和反复的射线透视，而且风险较高，动力磨钻技术减压效率略低，但全程直视，操作安全性高。在手术操作和减压技巧方面，对于经椎板间入路，有先完成对侧潜行减压后再切除同侧骨化灶完成入路侧的减压，也有先完成同侧的开窗减压后再进行对侧的潜行减压。先进行对侧的潜行减压，利用同侧未减压的骨质保护和约束脊髓的膨隆以免影响对侧的减压。而先进行同侧减压后再进行对侧潜行减压，可以在脊髓的侧方突破椎管，了解脊髓与骨化灶的相对关系，同时释放了脊髓的压力，有利于后续的减压操作。对于融合型骨化适合先进行同侧的减压，而对于非融合型，中线处无骨化者，可先进行对侧的潜行减压。从何处突破椎管也非常关键，磨透骨化灶突破椎管显露脊髓有利于判断骨化灶与脊髓的位置关系，是防止脊髓损伤、完成后续骨化灶切除至关重要的一步。像胸椎后路椎管后壁切除手术一样是从脊髓外侧缘突破进入椎管，还是选择从椎管中线突破进入椎管，要根据骨化类型而定。如骨化灶为融合型，选择从椎管的侧方、脊髓外侧突破进入椎管显露脊髓；如果骨化灶位于两侧 ( 如延展型 )，中线处无骨化，可以选择从中线突破进入椎管；如融合型骨化灶向两侧延伸范围宽广，镜下侧方边界不好判断时，可以选择从骨化灶的头侧或尾侧突破，即沿骨化灶表面向头端或尾端磨除椎板超过骨化灶的上界或下界后从正常无骨化处突破进入椎管显露脊髓。经椎板间单侧入路双侧减压技术不仅可以做到很好的背侧 180° 减压，对于部分位于入路侧腹侧的压迫也可以做到良好的减压。对于经椎间孔入路，环锯技术经验丰富者可以采用安全环锯技术进行椎间孔成形，也可以采用镜下动力磨钻技术成形而且操作相对安全。骨钻成形不适合于胸椎椎间孔成形，因为骨钻成形会侵入椎管有损伤脊髓的风险。对于减压顺序，从压迫脊髓的骨性突出物的高点下手，对脊髓搔扰大、损伤风险高。因为骨性突出物将脊髓顶起，在突出物顶点的头尾侧与脊髓腹侧之间存在“安全三角”操作空间，在“安全三角”区磨除上位椎体后下缘和下位椎体后上缘及骨化灶的基底进行盒状切除形成涵洞后再把骨化灶下压到涵洞完成切除大大提高了操作的安全性。对腹侧骨化灶偏中央、基底较宽且穹顶高者，在完成同侧减压、磨断一骨化灶的基底后，往往需要一期或二期经对侧椎间孔入路减压，双侧汇合彻底磨断骨化灶基底，有利于完成骨化灶的彻底切除、重建胸椎管前壁的 V 形形态。笔者发现完成一侧减压后，对侧入路减压手术操作更容易，因为骨化灶的基底对侧部分已经被磨除，双侧汇合更有利于骨化灶的完整彻底切除。

硬膜骨化在胸椎 OLF 的患者中多见，发生率平均 25.2%。硬膜骨化的影像学特征为 CT 轴位上骨化灶呈“双轨征”或“逗号征”。Sato 分型中，结节型与融合型合并硬膜骨化的发生率高，而且脊髓往往受压严重，文献报道结节型胸椎 OLF 患者中有 86% 合并硬膜骨化，且硬膜骨化发生率随 Sato分型的严重程度增加而增加。在开放手术中，处理硬膜骨化时易出现硬膜缺损和术后脑脊液漏，并且会增加脊髓损伤的风险，硬膜骨化是否切除存在争议，有人主张切除，有人不主张强行切除而采取薄化后漂浮处理。目前文献也把融合型和结节型OLF 或 OLF 合并硬膜骨化视为全脊柱内镜手术的禁忌。因为内镜切除骨化硬膜损伤脊髓的风险太高，而且镜下无法处理硬膜缺损。本组病例中，不仅纳入了融合型和结节型胸椎 OLF，且 4 例术前影像学显示 OLF 骨化灶呈“双轨征”或“逗号征”，提示合并硬膜骨化，经术中镜下证实 4 例均合并硬膜骨化。对于合并硬膜骨化病例，笔者均进行了内镜下骨化硬膜的切除，并尽量保留蛛网膜的完整，硬膜缺损后术中未出现颈项痛、头痛等冲洗液灌注造成脑脊液循环压力增加、高颅压表现，术中也未对缺损硬膜做修复处理，术后无一例发生脊髓损伤和脑脊液漏临床表现。由于经皮脊柱内镜技术不剥离肌肉，椎板开窗小，硬膜缺损部位有良好的软组织覆盖，同时术中尽量保护好蛛网膜，术后不容易出现脑脊液漏等情况，也不需要进行缺损硬膜的修复等干预措施。因此，笔者认为不管是融合型或结节型 OLF，还是 OLF 合并硬膜骨化不是经皮脊柱内镜的手术禁忌，反而局部麻醉下的内镜手术，手术操作过程中如果对脊髓造成刺激，患者可及时反馈，起到实时的类似神经电生理监测的作用，同时内镜的放大作用类似于显微镜下手术，高清视野，神经、脊髓与周围结构关系清晰可辨，术中配合使用金刚砂磨头的镜下动力磨钻精准磨除骨化灶，不仅可以彻底切除骨化的硬膜，还可以有效规避术后脑脊液漏和脊髓损伤等问题。尽管内镜下切除骨化硬膜的病例数较少，但从这 4 例术中的手术体会，结合术后影像学复查显示骨化硬膜得到彻底切除，术后脊髓功能得到明显恢复，且无一例脑脊液漏和切口愈合等问题，说明融合型或结节型 OLF 以及OLF 合并硬膜骨化选择经皮脊柱内镜手术是一种安全、可行、有效的手术方式。

本组患者手术时间平均 159.1 min，手术时间较长，分析原因主要有：( 1 ) 病例复杂程度高，尤其是 4 例合并硬膜骨化，手术操作极为小心且费时；( 2 ) 初期开展的几个病例在手术操作及流程方面还有待进一步优化；( 3 ) 手术工具方面，经椎板间入路椎管减压术中在切骨时主要应用磨钻技术，较环锯技术相比安全性更高，但手术效率略低。

本组病例发生迟发性硬膜外血肿 1 例，考虑与术后应用低分子肝素抗凝有关。对于脊柱手术后药物性抗凝仍有争议，全脊柱内镜不同于开放手术，因骨性减压范围小、缓冲空间有限，若出现椎管内出血，会造成局部硬膜外压力增高，所以对于硬膜外血肿并发症的预防比开放手术更重要，手术结束前仔细止血，必要时引流管的应用尤为重要。

全内镜下胸椎管减压术治疗胸椎管狭窄症的技术优势在于：( 1 ) 手术的创伤明显小于开放手术，尤其是对于致病因素位于脊髓腹侧的病例，传统开放手术的入路需切除关节突、椎弓根甚至肋横突以达到腹侧彻底的减压，手术的创伤明显大于全内镜手术；( 2 ) 全内镜下椎管减压术可以减少手术并发症的发生，本组病例以及文献报道未发现有永久性脊髓损害的发生。全内镜手术对椎管内结构具有放大作用，可以更清晰地观察到椎管内的解剖结构及其位置关系，而且局部麻醉手术，患者全程处于清醒状态下，出现脊髓刺激可以及时反馈、及时处理。在 Rutten 等的研究病例中，全身麻醉下胸椎管减压术出现暂时性脊髓功能减退 1 例，术后 5 周恢复。全内镜下胸椎管减压术可以减少脑脊液漏、伤口感染等并发症，本研究及文献报道均有全内镜下胸椎管减压术并发硬膜撕裂的病例，其发生率不一，但因此造成术后脑脊液漏或继发伤口感染的并发症尚无报道，其原因与内镜手术后良好的软组织覆盖有关，撤出工作通道后因术野周围肌肉的封闭作用，脑脊液不会沿软组织通道渗出，因剥离范围有限，也不会形成假性硬膜囊肿。

对于术后稳定性的评估，本研究中随访时间16 个月，无论经椎板间入路或经椎间孔入路均未发现节段性失稳需二次辅助内固定的病例。考虑与胸廓及肋骨的支撑作用有关，同时内镜手术对后方韧带复合体并无破坏，对脊柱稳定结构影响较小。但是对于需行双侧椎间孔入路的病例或者胸腰段病例对稳定性的影响需长期的、大宗病例的临床随访。

综上所述，全内镜下胸椎管减压术治疗胸椎管狭窄症是一项安全有效的技术，尤其是以脊髓腹侧压迫为主的病例，经单侧入路必要时辅助双侧入路在做到脊髓充分减压的同时可以更好地减小手术创伤，规避并发症。随着手术技术的成熟，手术器械的改进，尤其是可弯曲器械、镜下超声骨刀的使用，全内镜下胸椎管减压术的优势会越来越明显。