经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术面面观

杨阳 戎利民

随着微创手术技术的不断成熟，追求更小的创伤及更好的临床疗效是当今脊柱外科发展的重要趋势之一。脊柱内镜技术因具有医源性损伤小、临床疗效肯定、术后恢复快等优势，目前已成为微创脊柱外科代表性术式之一。目前脊柱内镜手术的适应证已不再局限于腰椎间盘突出症及神经根型颈椎病，而是扩展至腰椎管狭窄症、腰椎感染性疾病等。近年来，经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术应运而生，它将内镜技术应用于融合手术中，更能凸显微创融合手术的优势。初步临床研究结果显示其短中期临床疗效满意，但经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的推广普及在现阶段仍面临一些挑战，如术中操作相关并发症发生率较高、手术时间较长、远期临床疗效仍需得到充分验证等。因此，对于任何一种新的微创脊柱外科技术，既要有开放和包容的心态，也要有冷静和客观的思考。笔者将从经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的发展历程、病例选择、技术要点、现存问题、应用前景等方面进行述评。

一、发展历程

经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术根据入路不同可分为经椎间孔入路与经椎板间入路，根据所使用的内镜器械不同还可分为单通道及双通道系统 ( 观察通道、操作通道 )。该技术最早由美国 Osman团队于2012 年提出，他们利用关节镜为 60 例完成了经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，平均手术时间为 174 min，平均术中估计失血量仅为 57.6 ml，平均术后住院时间仅有 2.6 天；术后 6～25 个月的随访结果显示近 60% 的患者获得了骨性椎间融合，但同时有 20% 的患者出现了不同类型的并发症。经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术由此获得了各国脊柱内镜学者的密切关注。2013 年法国 Jacquot 等报道了单通道脊柱内镜在经椎间孔入路腰椎椎体间融合术中的应用，结果显示该术式平均手术时间仅为 60 min，平均术后住院时间为 5 天；在术后随访期间，患者主观症状及活动受限状况均获得显著改善，但总体并发症发生率高达约 36%。

随着术中操作技术的娴熟与配套手术器械的改进，该术式的临床疗效逐渐提高，并发症发生率逐步降低。韩国 Heo 等于 2017 年报道了经椎板间入路双通道内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的临床疗效，69 例术后临床症状缓解明显且 MRI 提示神经减压充分，所有病例在平均 13.5 个月的随访期间均未出现神经功能进一步降低的表现。2018 年，Wu 等发表了经椎间孔入路单通道内镜辅助微创腰椎椎体间融合术后为期至少2 年的中期随访，结果显示平均手术时长为 167.5 min，平均术中失血量为 70 ml，术后患者腰腿部不适症状均较术前明显改善且所有病例获得了骨性椎间融合。2020 年，Li 等证实了经椎板间入路单通道脊柱内镜实施腰椎椎体间融合术的可行性。

二、病例选择

选择合适的患者是确保手术疗效的关键因素之一。经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的适应证目前尚不统一，主要适用于经过正规保守治疗效果不佳且局限于 1～2 个责任节段的腰椎病变：( 1 ) 退变性腰椎管狭窄症；( 2 ) 腰椎失稳症；( 3 ) 退变性或峡部裂性腰椎滑脱症 ( Meyerding 分度为 Ⅰ 度或 Ⅱ 度 )；( 4 ) 预计椎管减压后继发医源性节段不稳；( 5 ) 合并椎间失稳的腰椎间盘突出症；( 6 ) 经过其它术式治疗的某些复发型腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症。

下述情况目前认为是经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的相对禁忌证：( 1 ) ≥ 3 个责任节段；( 2 ) 腰椎感染性或肿瘤性疾病；( 3 ) Meyerding 分度为 Ⅲ 度或 Ⅳ 度的腰椎滑脱症；( 4 ) 严重的骨性腰椎管狭窄；( 5 ) 既往手术造成硬膜囊破裂或疤痕粘连明显者；( 6 ) 存在椎间隙高度显著降低者；( 7 ) 合并严重骨质疏松或肥胖者。但随着术中操作的熟练和微创手术器械的优化，上述禁忌证可能会逐步减少。

三、技术要点

尽管大部分经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术采用全身麻醉及神经电生理监护，但少数学者仅利用局部麻醉实施该手术，这对于高龄、并存疾病较多的患者来说是有益的，因其有助于降低全身麻醉的相关风险并获得患者在术中的实时反馈，但局部麻醉状态下患者仍可能因为疼痛而产生身体移动及术野出血量增加，从而干扰手术进程。目前大部分学者更倾向于在全身麻醉下实施经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术及采用术中神经电生理监护，因为这将有助于缩短手术时间、并提早发现潜在的医源性神经损伤。

经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的技术要点如下：

1. 保证出口神经根及行走神经根的安全。经椎间孔入路放置全脊柱内镜工作通道时易损伤出口神经根，“Kambin 三角”是骨科医师非常熟悉的一个概念，从二维角度上看，它是由下位椎体的上缘、硬膜囊或行走神经根的外缘及出口神经根下缘所组成的一个三角形结构，是利用全脊柱内镜进行椎间盘内操作的安全区域；但从三维角度上看，Kambin 三角还存在第 4 部分，即下位椎体的上关节突外侧面，Fanous 等由此提出了“Kambin 三棱锥”的概念，并基于其骨质切除程度分为 Ⅰ～Ⅲ 型：Ⅰ 型无任何骨质切除，Ⅱ 型仅切除有限范围的上下关节突，Ⅲ 型切除部分椎板及较为广泛的上下关节突。通过 MRI 神经显像技术对健康志愿者进行影像学测量后发现：国人腰椎出口神经根与下位椎体椎弓根间距大多 ＜ 10 mm 且女性更小；通过 CT 多平面重建技术开展类似研究后也发现：腰椎出口神经根与上关节突的距离不足约 6.5 mm。而目前的大通道脊柱内镜工作鞘管直径为 11.2 mm，为了安全地将其置于椎间孔区域而不挤压出口神经根及神经节，笔者在术中将下位椎体的部分上关节突切除，也就是实施 Kambin 三棱锥的 Ⅱ 型骨质切除。具体而言，可以利用镜下微动力磨钻或骨钻可视化地去除上关节突部分骨质，从而扩大椎间孔，使得工作通道安全、顺利地到达椎间盘区域。经椎板间入路放置工作通道时易损伤行走神经根，因此，咬除部分上下关节突及椎板以扩大操作空间、仔细辨认镜下解剖结构、选择合适的工作通道位置是保障行走神经根安全的重要措施。

2. 实现充分的神经减压和椎间隙处理。“近期疗效看神经减压，远期疗效看椎间融合”是目前大部分学者认同的观点。腰椎的神经压迫通常有三个来源：一是膨出、突出的椎间盘，二是内聚、增生的关节突，三是肥厚的黄韧带。因此，在神经减压过程中需时刻关注这三个解剖区域。而椎间隙的有效处理是保证术后骨性椎间融合的前提条件，一般而言，良好的植骨床处理要求足够范围地显露骨性终板 ( 至少超过椎间盘横截面积的一半 )。采用经椎间孔入路及经椎板间入路进行神经减压、椎间盘处理时各有优势和不足，需要根据患者神经压迫主要部位、手术区域解剖学特点及术者自身技术优势选择合适的手术入路，避免术中因神经减压不充分、椎间隙处理不恰当而造成术后临床效果不佳。

3. 合理使用植骨材料、确保充足的椎间植骨量。植骨材料最好来源于自体骨，但术中所产生的自体骨量往往不能满足植骨需求，而获取患者身体其它部位自体骨时会增加医源性损伤，可能导致取骨部位疼痛、麻木等不适症状。笔者的经验是将自体骨混入一定数量的骨形态发生蛋白和 ( 或 ) 同种异体骨，避免术后因缺乏自体骨或植骨量不足引起椎间融合失败，同时避免患者取骨区域产生不适症状；但在植骨操作过程中，须时刻留意游离骨粒可能会出现移位并压迫神经根的情况，在完成椎间植骨后需仔细检查、避免上述并发症发生。

4. 选择合适的椎间融合器和内固定系统。合适高度的椎间融合器置入后有利于实现良好的椎管间接减压，进而在椎管直接减压的基础上进一步解除神经压迫，确保良好的手术效果，但在脊柱内镜工作通道中有时无法放置合适高度的椎间融合器，笔者在单通道经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术中的做法是将脊柱内镜工作鞘管更换为矩形融合工作通道，并嵌入椎间隙内约 1 cm 以完成椎间融合器置入。内固定系统的作用是稳定植骨区域、促进骨性椎间融合，目前大部分学者更倾向使用双侧经皮椎弓根螺钉内固定系统以确保坚强的内固定。

四、现存问题

对于任何一位经验丰富的微创脊柱外科医师来说，熟练掌握一种新的微创术式都存在学习曲线，经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术也不例外。在达到学习曲线平台期之前，开展此手术将面临着镜下方向感偏差、解剖结构不熟悉、手眼配合不协调等困难。经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术现存问题主要是术中操作相关并发症发生率较高、手术时间较长、远期临床疗效仍需得到充分验证。

经椎间孔入路实施该术式的最大障碍在于出口神经根易受挤压，从而导致相应神经功能受损。因此，在不损伤出口神经根的情况下适度切除上关节突以充分显露术野就显得尤为重要。同时，无论对于经椎间孔入路还是经椎板间入路，设计便于完成脊柱内镜下神经减压、椎间隙处理、融合器置入及椎间植骨的手术器械是非常必要的。目前已有一种钩舌状套筒，其可保证环锯在安全范围内切除上关节突，进而有效避免出口神经根和硬膜囊的损伤。而高度可调的椎间融合器如能实现大规模临床应用，对经椎间孔入路经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的推广普及是非常有利的，因为其能够在不损伤出口神经根的前提下顺利通过椎间孔区域，同时也可以在恢复自身高度后确保椎管间接减压效果。

除了术中操作所致神经相关并发症，椎间隙处理不彻底也是较为常见的问题，由于脊柱内镜本身技术壁垒所产生的镜下视野狭窄，加之术者特别是初学者的判断和操作经验不足，容易导致脊柱内镜下难以处理足够范围的软骨终板，且植骨量往往不充分，进而引起术后椎间不融合的可能性增加。因此，应及时总结脊柱内镜下术野判断、手眼协调及工具操作的经验，提高自己对椎间盘处理充分性的认识。同时，加大对现有手术器械的优化改进也是很重要的方面，例如，术中应用不同型号的镜下铰刀、骨铲、刮匙可以提升椎间隙处理的效率与范围；另外，术中三维导航技术的应用有助于术者了解椎间隙处理的范围，但该技术尚不能判断软骨终板切除的充分性，这就要求术者需具备一定的手术操作经验。

由于脊柱内镜手术操作效率不及开放手术，在开展经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的早期，其手术时间较长是显而易见的，但随着术者对镜下操作流程的熟悉和手术技能的提升，加之工具器械的优化改进，该术式的手术时长可能将逐步缩短。

由于经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术临床应用时间较短，目前尚无高等级证据的临床研究报告，这就需要在初步研究的基础上开展多中心、随机对照、长期随访的临床试验以明确其远期疗效。

五、应用前景

从现有初步研究结果看，经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术具有术中失血量少、术后康复迅速、短中期临床疗效肯定等优势，但其仍存在着由于自身技术特点所导致的术中判断困难与操作受限等问题。因此，需要在严格把握手术适应证的基础上充分遵循微创理念和融合原则；同时术者应该在克服经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术学习曲线的过程中明确术中判断要点、掌握手术操作要领，并以此逐步扩大手术适应证、阐明远期临床疗效。这样，经皮内镜辅助微创腰椎椎体间融合术的发展才能行稳致远。