深层肌康复锻炼联合揿针对经皮椎间孔镜下髓核摘除术后腰间盘突出症患者腰痛及日常生活的影响

陈丽娟 茅志娟 陆芳芹 圣媛媛 夏小鹏

1.江苏省南通市中医院手术室，江苏南通 226001；2.江苏省南通市中医院骨科，江苏南通 226001

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）主要引起腰痛及坐骨神经痛[1]。治疗方法有保守及手术治疗[2-3]，与传统开放手术比较，经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）具有安全、有效、经济、微创等特点[4-5]。但临床上有部分患者手术效果较差，影响手术效果的因素有多种，包括患者的选择、适应证、手术入路、术前麻醉方法等[6-8]。手术并发症的发生、术后合理的康复训练都与手术后临床效果有关[9-11]。LDH 患者行PTED后，恢复时间长，严重影响了患者的日常生活。因此对PTED 后康复锻炼越来越受到关注[12-13]，同时围手术期的针灸、推拿及中药熏蒸也可以促进患者腰痛的恢复[14-15]，因此本研究探讨深层肌康复锻炼联合揿针对PTED 后患者腰痛及日常生活的影响，以期为临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年4 月在江苏省南通市中医院（以下简称“我院”）确诊为LDH 并行PTED的患者90 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组45 例。对照组男38 例，女7 例；年龄45～78 岁，平均（56.12±5.81）岁；椎间盘突出的节段为L3～L410 例，L4～L522 例，L5～S113 例。观察组男35 例，女10 例；年龄42～79 岁，平均（57.28±6.12）岁；椎间盘突出的节段为L3～L48 例，L4～L523 例，L5～S114 例。两组在年龄、性别及椎间盘突出的节段比较，差异无统计意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，批件号：通中院[2017]字005。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合LDH 的诊断标准[16]；②神经根病、感觉异常和运动无力，有手术指征；③经过保守治疗6 周无效；④配合本研究，签订知情同意书；⑤疼痛主要分布在肾俞、大肠俞和委中穴区域。排除标准：①明确节段性不稳（动态摄片前后移位＞3 mm 或终板角度变化＞15°）；②术前磁共振成像或计算机断层扫描显示马尾综合征伴严重中央管狭窄（＜10 mm）；③高度迁移的髓核超出相邻椎弓根的边缘、髂骨嵴高；④感染或恶性肿瘤引起的腰骶部疼痛及骨破坏突入椎管；⑤重要器官功能衰竭、精神障碍。

1.3 干预方法

所有患者均在全身麻醉下经后外侧入路行PTED，行手术室护理，术前核对患者信息，手术体位的摆放、对手术前后的物品进行清点、注意手术中用药等。

对照组在术后12 h 行深层肌康复锻炼联合常规针刺治疗。具体内容包括：①猫驼式动作。患者跪在床上，双手在背后支撑在床面上，双手间距离和肩部同宽。放松头部向下，背部尽量呈现弓形，呈现抛物线样姿势。维持这个姿势10 s，然后缓慢抬头，向前伸展脖子，并保持肚脐尽可能贴近床面，呈凹陷型，时间持续10 s，上述动作为1 轮。②狮身人面式。患者以俯卧姿势开始，双腿伸直并拢，双手伸直与肩同宽位于身体两侧，然后弯曲肘部，两臂平行笔直向前，手掌向下放在头部床面两侧，吸气，慢慢用上臂支撑力将头部和胸部抬离床面，前臂平放在床面上支撑身体，腹部和下肢靠近床面，眼睛注视前上方，保持10 s，慢慢回到开始的姿势并呼气。以上动作为1 轮。③腹肌紧张式动作。患者取仰卧位，双腿自然伸直，双手伸直于身体两侧，然后抬头向身体一侧做轴向转动运动。当肩胛骨的一侧即将离开床时，患者静止不动，感到腹肌持续紧张。5～10 s 后，患者恢复到开始状态，另一侧重复同样的动作，完成两侧动作为1 轮。上述动作5 轮/次，上午、下午各1 次，持续1 个月。在护士指导和监督下完成上述康复运动。同时予以患者常规针刺治疗，选取肾俞、大肠俞和委中穴，进针前先消毒，留针30 min/次，2 次/d，共2 d。

观察组术后12 h 采用深层肌康复锻炼联用揿针治疗，其中，深层肌康复锻炼方法同对照组。在术后疼痛部位辨经取穴予揿针（规格为0.20 mm×0.90 mm）留针候气，选择肾俞、大肠俞和委中穴[17]。消毒局部皮肤，完成后每个穴位埋入一针，并按平胶布，疼痛不适的部位埋入后需要求患者活动相应部位，并于阿是穴再次补埋1～2 针，要求患者活动相应部位，补埋操作时注意避开血管处，对治疗穴位加予揿针留针，留置时间2 d，下肢留针不超过10 针。留针中注意彻底消毒皮肤，避免损伤浅表血管，留针部位注意防水，留针后稍加按压。

1.4 观察指标

①比较两组疼痛情况。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[18]评估术后疼痛情况，该评分取值范围为0～10 分，分数越高疼痛程度越严重；②日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[19]。该量表共包括主观症状（0～9 分）、临床体征（0～6 分）和日常功能（0～14 分）3 个维度，分值范围0～29 分，得分与腰痛程度呈负相关。③比较两组中医症状评分。参考国家中医药管理局中医症状诊断疗效标准，将患者的中医主症及次症进行分级，主症包括眩晕、头痛、头如裹、胸闷、呕吐痰涎5 个条目,每个条目均包含4 个选项，得分依次为0、2、4、6 分，总分0～30 分，次症包括心悸、失眠、口淡、食少4 个条目，每个条目均包含4 个选项，得分依次为0、1、2、3 分，总分0～12 分，最后将两组积分相加，积分越大，症状越明显[20]。④采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[21]评估腰痛对日常生活的影响。该评分分为疼痛强度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活动、旅行，每项分值范围为0～5 分，得分越高功能障碍越明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、JOA 及中医症状评分比较

治疗后，两组VAS、中医症状评分均低于治疗前，JOA 评分均高于治疗前，且观察组VAS、中医症状评分低于对照组，JOA 评分高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS、JOA 及中医症状评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS、JOA 及中医症状评分比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法；JOA：日本骨科协会

2.2 两组治疗前后ODI 比较

治疗后，两组疼痛强度、生活自理能力、提物、行走、站立、睡眠、社交活动、旅行、总分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后ODI 比较（分，±s）

表2 两组治疗前后ODI 比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。ODI：Oswestry 功能障碍指数

3 讨论

PTED 作为治疗LDH 使用最广泛的微创手术，其术后的康复锻炼也是影响患者预后的重要因素[22]。王道泽等[23]等研究发现，主动腰背肌锻炼能显著改善PTED 治疗LDH 的效果。深层肌康复锻炼主要强调对深层稳定肌肉的训练，该训练方式将动作轻柔又能激活腰椎深层稳定肌肉的动作运用到PTED 后的康复训练中[24]。本研究联合传统中医的揿针，因其针细短，可避免损伤血管及组织，同时可以对目标经络予以刺激，疏通气血。

深层肌康复锻炼中的猫驼动作和狮身人面动作均采用肢体支撑方式，平衡性好，动作幅度小，锻炼腰背部的深部稳定肌肉[25]。尤其适合中老年患者卧床练习，避免跌倒的护理安全隐患。两组VAS、JOA 评分均较治疗前明显改善，患者ODI 中疼痛强度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活动、旅行、总分均低于对照组。腹肌张力训练是根据人体躯干交互抑制原理设计的，利用翻身动作中的腹肌紧张抑制伸肌群的紧张，使PTED 手术路径中因穿刺而引起腰背部肌肉痉挛的背部伸肌放松，避免术后继发性腰痛的发生，这种康复训练不会增加腰椎的活动范围，属于等长收缩运动，符合安全康复的理念。

本研究发现，观察组VAS、JOA 评分、中医症状评分及ODI 各项评分明显改善，中医认为腰腿痛是肾俞主穴经脉不通所致，因此取该穴位行针得气，从而发挥通经舒筋活络、气到病除之功效[26-27]。本研究中采用分经取穴结合神经分配区域的解剖学特点，于肾俞、大肠俞和委中穴施针，肾俞、大肠俞连接膀胱经与肾精，腰府不充，临床表现为腰膝酸软、腰痛等疾病，委中为经脉之交汇，疏腰背气血，补肾固本，通经活络，揿针留针可以反复刺激经络。疏通气血，进而治疗疾病[28]。

综上所述，深层肌康复锻炼联合揿针能明显减轻LDH 术后患者的腰部疼痛，提高其腰椎活动度及日常生活能力，可在临床推广应用。