2 型糖尿病患者日内血糖波动与动脉硬度的相关性研究

诸莹菲，黄文龙，高远

江阴市人民医院内分泌科，江苏江阴 214400

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是糖尿病 的首要死因，其最早期改变是血管硬度的增加[1]。 肱踝脉搏波传导速度(baPWV)是临床上简单可靠、非侵入性的血管硬度检测方法。PWV 是压力波沿主动脉及大动脉的传播速度， 通过记录动脉两点间压力波传播的间隔距离与时间计算得出。 目前临床中最常用的评价动脉弹性方式是baPWV， 动脉硬度越高，脉搏波传导越快，baPWV 值越大。 一项12 个队列研究系统性分析结果显示，baPWV 每增加1 m/s，心血管疾病风险增加12%[2]。 该研究选取2018 年5 月—2019 年4 月该院收治的75 例患者为研究对象，旨在通过分析2 型糖尿病患者日内血糖波动与baPWV 的相关性， 揭示短期血糖波动与动脉硬化的关系。 现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性研究该院收治的2 型糖尿病患者75 例，其中男50 例，女25 例。根据baPWV 值是否异常分为PWV 正常组（baPWV<1 400 cm/s，n=25）和PWV 异常组（baPWV≥1 400 cm/s，n=50）。 排除标准：糖尿病酮症酸中毒患者；动脉狭窄病变(ABI≤0.9)患者；大动脉炎患者；血管炎患者。

1.2 方法

baPWV 的检测：采用欧姆龙公司BP-203RPEIII动脉硬化检测仪。患者在平静状态下仰卧于检查床，双手掌朝上置于身侧，双腿稍外旋，充分暴露双侧上臂及双侧踝部，选用大小合适的袖带。上臂袖带下缘距肘窝2～3 cm； 踝部袖带下缘距内踝2～3 横指，心电感应器位于心前区，启动仪器后采集数据，取左右侧PWV 值的平均值为最后数值，数字精确到1 cm/s。

血糖波动数据采集方法： 采用美敦力722 实时动态胰岛素泵系统中的动态血糖检测系统， 每日记录患者288 个血糖值， 并输入超过4 个指尖毛细血糖值校正，连续检测72 h。 使用后统一导出数据，统计得出日平均血糖值(MBG)、标准差(SD)、变异系数(CV)、日内血糖波动(MAGE)。

1.3 观察指标

采集患者入院病史资料，包括性别、年龄、糖尿病病程等信息；体格检查测量患者身高、体质量、血压等情况。患者入院第2 天采集血样，采血前一晚禁食≥8 h，空腹抽取静脉血检测肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白等指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 软件统计分析， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1,Q3）表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 采用Spearman 法分析baPWV 与年龄、病程、血压、MBG、SD、MAGE 的相关性，对baPWV 与lnMAGE 进行线性回归分析。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、 糖尿病病程、SBP、MBG、SD、MAGE比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组性别、BMI、CV、HbA1c、TG、LDL-C 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

2.2 baPWV 与年龄、病程、血压、MBG、SD、MAGE的相关性分析

Spearman 相关分析显示baPWV 与年龄、 糖尿病病程、血压、MBG、SD、MAGE 呈显著相关（P＜0.05）。在控制年龄、糖尿病病程、血压后进行偏相关分析，结果baPWV 与MAGE 呈正相关(r=0.356，P=0.004)，而baPWV 与MBG、SD 无相关性（P＞0.05）。 见表2。

表1 两组一般临床资料

表2 baPWV 与年龄、病程、血压、MBG、SD、MAGE 的相关性分析

2.3 对baPWV 与lnMAGE 进行直线回归分析

计算得a=1 275.27，b=254.93，r=0.434，P<0.001(决定系数R2=0.189)。 baPWV 在1 275.27 cm/s 基础值上，lnMAGE 每增加1，baPWV 加快254.93 cm/s。回归方程Y=1 275.27+254.93×X，baPWV 的18.9%由MAGE 决定。

3 讨论

该研究结果提示PWV 异常组的年龄、糖尿病病程、血压、平均血糖及日内血糖波动更高(P＜0.05)；但两组性别、体质指数、血脂水平相近(P＞0.05)。 PWV异常组的血管硬度更大，其baPWV≥1 400 cm/s，该值为ASCVD 的高风险切点[3]，PWV 异常组患者是发生ASCVD 的高风险人群。 动脉硬化是动脉壁增厚与硬度增加的动脉重塑过程，多发生于弹性动脉。随着动脉硬度增加，血管管腔压力增加导致内皮损伤，内皮功能障碍会进一步刺激产生过多的脂质、 炎性细胞、胶原蛋白，使其沉积于动脉壁，狭窄的动脉使心脑等重要脏器的血供、 氧供较少， 进而导致ASCVD 的发生。降低糖尿病患者动脉硬度对于降低其心血管事件的发生有非常重要的意义。

与多项研究结果一致，2 型糖尿病患者血管硬度与年龄、病程、血压呈正相关（P＜0.05）。2 型糖尿病患者的动脉壁弹力蛋白随着年龄增加而逐渐丢失，纤维变性加重，血管弹性下降，硬度增加。 2 型糖尿病患者动脉硬度也会随着病程增加而增加， 这是因为胰岛素抵抗使胰岛素对动脉的保护作用消失。 胰岛素有抗动脉硬化作用， 健康人群中生理剂量的胰岛素可通过NO 合成扩张动脉血管，从而降低反射波，提高弹性动脉肌顺应性[4]；胰岛素还具有抑制肝脏合成LDL、抗血小板聚集等保护血管的功能。当血压增高时，动脉管腔壁所受到的压力增加，引起内皮功能障碍，内皮祖细胞数量减少，胶原增加，血管硬度增加；另一方面，高血压患者的交感神经活性增强，也会加重动脉硬化[5]。

该研究未发现两组性别、体质量指数、血脂水平有明显差异，这与其他研究结果不同[6]。 可能是因为在研究对象的选择中，排除了ABI<0.9 的患者，该类患者常伴有动脉斑块血管狭窄， 而血脂对动脉粥样斑块的形成较管壁硬度的贡献更大。

在进一步校正年龄、病程、血压因素后，发现血管硬度与日内血糖波动呈正相关（P＜0.05）；而与平均血糖无明显相关性（P＞0.05）。LEI 的一项纳入288例2 性糖尿病患者的研究发现MAGE 与2 性糖尿病慢性并发症冠状动脉疾病、脑卒中相关[7]，动脉硬化正是这些慢性并发症的基础， 该结果支持了短期血糖波动与动脉硬化相关。 在一项对全球15 992 例2 型糖尿病患者(来自DISCOVERY 项目)的分析研究中发现HbA1c 水平与糖尿病微血管并发症相关，但与大血管并发症的关系并不明确， 提示动脉硬化与长期平均血糖水平无明显相关性[8]。

日内血糖波动将每日高血糖及低血糖的纳入计算， 体现了间歇性的高血糖水平， 其较HbA1c 对2型糖尿病患者动脉硬度的增加贡献更大， 具体病理机制尚不明确， 相关实验室及临床研究认为可能原因是间歇性高血糖水平比长期持续的高血糖水平产生的氧化应激更大。在相关实验室研究中，研究者将人脐带内皮细胞暴露于恒定高浓度葡萄糖与间歇性高葡萄糖，后者检测到更多氧化应激DNA 损伤标志物的表达， 这表明间歇性高葡萄糖对内皮细胞的危害更大[9-12]。

综上所述，血管硬度除了与年龄、血压、糖尿病病程等相关外，其与日内血糖波动也密切相关，为了延缓糖尿病患者的动脉硬化， 临床医生在制订降糖方案上除了要考虑患者长期血糖控制指标HbA1c的达标情况外，更要减少患者的日内血糖波动，缓解动脉硬化进程，使患者获益更多。