唾液腺超声评分联合核素显像对干燥综合征具有较高的诊断价值

张 楠，刘 辉，乔 薇，朱成涛，王丽杰，张惠敏，叶新华，吴卫华

1南京医科大学附属宿迁第一人民医院超声医学科，江苏 宿迁 223800；2南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）超声诊断科，江苏 南京 210029；3淮安市第一人民医院超声医学科，江苏 淮安223300

干燥综合征（SS）临床特点是以外分泌腺功能损害和缺失而导致口腔和眼部的病态表现，也可累及全身其它器官而出现复杂的临床症状［1］。SS起病隐匿，缺乏特异性症状，易发生漏诊和误诊。目前临床上对SS的诊断主要基于唾液腺、泪腺炎症组织学改变和全身免疫异常，辅助检查包括未刺激唾液腺流率、腮腺造影、下唇腺活检等，但这些方法存在很多缺点，如对实验检查要求高、需专业人员的操作以及有创操作让患者难以接受等［2-3］。唾液腺超声是一种无创、简便、安全的检查方法，其可观察唾液腺形态、内部回声、质地、侧后声影、境界和包膜，在监测SS患者中具有潜力［4-5］。核素显像也具有简单、安全和无创等特点，有研究显示此方法对唾液腺检查敏感度和特异性可达80%以上［6］。理论上，将唾液腺超声联合核素显像可为SS患者提供更高的诊断价值，但这两者联合对SS患者诊断价值的评估尚未经研究证实。本研究旨在分析唾液腺超声评分联合核素显像参数对SS患者的诊断价值，以期为此类患者的诊断提供更有力的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2021年12月本院收治的SS患者为研究对象。纳入标准：SS诊断符合国际分类（诊断）标准［7］；年龄18～75岁。排除标准：唾液腺存在急性或慢性炎症；既往进行腮腺或颌下腺相关治疗者；存在头颈部放化疗者；淋巴瘤史者。根据以上标准，本研究最终纳入105例SS患者作为研究组；另取同期105例有口干、眼干症状的非SS患者为对照组。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。所有受检者在检查前均签署知情同意书，

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of two groups of general data(n=105)

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 采用超声成像诊断仪，探头频率为10～12 MHz。患者呈仰卧位，观察两侧腮腺、颌下腺组织内回声，记录腺体尺寸、异常回声的分级和界限、腺体内钙化、能量多普勒下软组织炎性情况及彩超下血管改变。评分标准：4分法超声评分系统，半定量显示唾液腺病变特点，将唾液腺超声检查分为0～4分，共5个级别。0分为正常腺体，回声均匀；1分为实质回声减低，轻度不均匀，可见少许高回声线；2分为实质明显回声不均匀，弥漫分布的低回声结节，直径＜2 mm，高回声线增多；3分为结节状低回声区增大融合，直径2～6 mm，高回声线分布杂乱；4分为低回声结节＞6 mm，或腺体萎缩，多发高回声线。≥2分为唾液腺超声检查阳性结果，4个腺体取最大得分为最终得分。

1.2.2 核素显像 患者呈仰卧位，使患者头略向后仰并固定。经肘静脉注射99TcmO4-后，立即进行核素显像，1帧/60 s，连续采集30 min，在采集15 min时，嘱咐患者舌下含300 mg维生素C片以辅助唾液的分泌，让患者保持原体位，继续采集图像。显像结束后，用计算机常规感兴趣区技术对双侧腮腺、颌下腺进行勾画，获得双侧腮腺、颌下腺时间-放射性曲线，并分析图像和曲线。根据以往文献选取以下定量指标［8-9］：摄取指数（UR）=（最大放射性计数-本底放射性计数）/本底放射性计数；腺体排泄率（SR）=（口服维生素C前腺体计数率-口服维生素C后最低计数率）/口服维生素C前腺体计数率×100%。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用MedCalc软件绘制受试者特征操作曲线（ROC）评估唾液腺超声评分联合核素显像对SS患者的诊断价值，计算曲线下面积（AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SS患者超声声像和核素显像

超声声像图显示，SS患者可见腮腺呈弥漫性病变，腮腺或颌下腺有一个或多个低回声结节；核素显像显示，SS患者可见双侧腮腺和颌下腺摄取功能明显降低，唾液腺对99TcmO4-摄取减少，口腔99TcmO4-浓聚更少，口服维生素C后未见明显浓聚，双侧腮腺和颌下腺呈持续上升（图1～4）。

图1 SS患者颌下腺超声评分Fig.1 Submandibular gland ultrasound score of SS patients.

2.2 唾液腺超声评分比较

研究组颌下腺评分、腮腺评分及超声总评分均明显高于对照组（P＜0.001，表2）。

表2 唾液腺超声评分比较Tab.2 Comparison of salivary gland ultrasound scores(score,n=105,Mean±SD)

2.3 唾液腺超声评分对SS患者诊断价值

根据临床诊断为准制作ROC曲线，以超声总评分的诊断价值最高，其与颌下腺评分和腮腺评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3、图5）。

表3 唾液腺超声评分对SS患者诊断价值Tab.3 Diagnostic value of salivary gland ultrasound score in patients with SS

图2 SS患者腮腺超声评分Fig.2 parotid ultrasound score of SS patients.

2.4 唾液腺UR和SR比较

研究组和对照组内左右颌下腺、腮腺间UR和SR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组颌下腺、腮腺UR和SR水平均低于对照组（P＜0.05，表4～6）。

表4 对照组左右颌下腺、腮腺间UR和SR比较Tab.4 Comparison of UR and SR between left and right submandibular gland and parotid gland in the control group(n=105,Mean±SD)

2.5 唾液腺超声评分联合核素显像对SS患者诊断价值

根据临床诊断为准制作ROC曲线，以唾液腺超声评分联合核素显像的诊断价值最高，其与单独诊断比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表7、图6）。

图6 唾液腺超声评分联合核素显像诊断SS患者的ROC曲线Fig.6 ROC curve of salivary gland ultrasound score combined with radionuclide imaging in the diagnosis of SS.

表7 唾液腺超声评分联合核素显像对SS患者诊断价值Tab.7 Diagnostic value of salivary gland ultrasound score combined with radionuclide imaging in patients with SS

图3 SS患者颌下腺核素显像Fig.3 Radionuclide imaging of submandibular gland in patients with SS.

图4 SS患者腮腺核素显像Fig.4 Radionuclide imaging of parotid gland in patients with SS.

图5 唾液腺超声评分诊断SS患者的ROC曲线Fig.5 ROC curve of SS patients diagnosed by salivary gland ultrasound score.

3 讨论

SS的诊断需联合风湿免疫科、眼科、口腔科，主要包括有眼干、口干、Schirmer试验、角膜荧光染色、唇腺活检、涎流率、腮腺造影等，其中眼干和口干主观性较强，易发生漏诊；涎流率、腮腺造影及Schirmer试验尽管可用于评价唾液腺和泪腺，但诊断SS特异性差；唇腺活检特异性高，但其是有创检查，很难被患者接受［10-11］。超声是一种常规检查方法，具有无创、操作简便等特点，在SS的诊断中日益重视［12］。核素唾液腺显像是近年来用于唾液腺功能检查的一种影像学方法，具有操作简便、无创安全等特点［13］。本研究旨在分析唾液腺超声评分联合核素显像对SS患者的诊断价值。

本研究SS患者的超声图像以弥漫性病变为主，患者表现为腮腺或颌下腺一个或多个低回声结节，研究组颌下腺评分、腮腺评分及总评分均明显高于对照组，提示唾液腺回声不均匀及低回声结节是SS患者最有意义的征象。SS患者唾液腺上皮细胞发生脂肪变性，淋巴细胞浸润唾液腺导管上皮细胞，导管扩张，腺体细胞被纤维组织取代，最终腺体纤维萎缩，故SS患者唾液腺会出现低回声区［14］。在此基础上，本研究进行了ROC曲线分析，结果显示超声总评分的诊断价值最高，其与颌下腺评分和腮腺评分的差异均有统计学意义，最佳诊断阈值为3，AUC 为0.822，敏感度为80.00%，特异性为70.48%，对SS患者具有较佳的诊断效能。既往研究显示，唾液腺超声评分≥1.5 时，诊断SS 患者的AUC 为0.76，敏感度为72.1%，特异性为93.8%［15］；有研究显示，唾液腺半定量超声评分对诊断SS 患者ROC 曲线的AUC为0.892，当评分＞2时，诊断的敏感度为94.34%，特异性为88.89%［16］。也有学者采用0～12分简易评分系统对SS患者进行评估，结果显示其对SS患者诊断的ROC为0.868，敏感度为81.3%，特异性为89.6%［17］。从以上可以看出，对比既往研究，本研究所使用的评分系统具有较高的诊断价值；本研究的敏感度和特异性较以往低，考虑可能与评分系统包含内容有关。

本研究结果显示，SS患者的核素唾液腺显像可见患者双侧腮腺和双侧颌下腺摄取功能明显降低，唾液腺对99TcmO4-摄取减少，口腔99TcmO4-浓聚更少，口服维生素C后未见明显浓聚，双侧腮腺和颌下腺呈持续上升。研究组和对照组内左右颌下腺、腮腺间UR和SR比较无明显差异，研究组颌下腺、腮腺UR和SR水平均明显低于对照组，提示SS炎症会破坏唾液腺细胞核导管，从而会使唾液腺摄取功能和排泌功能受损［18］。基于以上研究，本研究以颌下腺和腮腺UR、颌下腺和腮腺SR绘制ROC 曲线，其最佳截断值分别为4.46、4.50、44.15%、52.34%，AUC分别为0.757、0.736、0.671、0.681，此结果提示摄取功能参数的诊断价值高于排泄功能。有学者对SS患者和正常非SS患者进行ROC分析，结果显示UR和SR的AUC均＞0.8［19］。此研究结果与本研究相差较大，考虑可能与纳入样本有关。为了进一步提高对SS患者诊断准确性，本研究绘制了唾液腺超声评分联合以上4 个指标ROC 曲线，结果发现其AUC 可达0.947，敏感度和特异性分别为82.86%和91.43%，高于单一诊断价值。这一结果说明超声评分联合核素显像对诊断SS患者的效能最高，可作为理想的诊断指标。

表5 研究组左右颌下腺、腮腺间UR和SR比较Tab.5 Comparison of UR and SR between left and right submandibular gland and parotid gland in the study group(n=105,Mean±SD)

表6 两组颌下腺、腮腺UR和SR比较Tab.6 Comparison of UR and SR in submandibular gland and parotid gland between the two groups(n=105,Mean±SD)

综上所述，SS患者唾液腺超声表现为回声不均匀，核素显像可准确地显示患者摄取和排泄反应，超声评分和核素显像对诊断SS患者均具有较好的价值，以两者联合的诊断价值最高。本研究的创新点在于评估核素显像的摄取和排泄指标对SS患者的诊断价值，证实了唾液超声联合核素显像的诊断价值优于该两种技术单独诊断SS的诊断价值；但由于本研究样本量较小，后续为得出更确切的结论需开展大样本量的多中心研究。