血清烟曲霉IgG、G试验及半乳甘露聚糖对慢性肺曲霉病的诊断价值

李天义，汤春梅，潘育文，肖海浩，苏雯婕

广州市胸科医院内科三区，广东 广州510095

慢性肺曲霉病（CPA）不具有特异性临床症状，因此常与其他如肺结核、支气管炎等基础性肺部疾病难区分，尤其是CPA的早期诊断与治疗是临床难题之一［1］。血清半乳甘露聚糖（GM）检测是较早应用于CPA早期诊断的重要指标，它具有一定的敏感度，且特异性高。有研究认为血清GM与病程进展有关，用于CPA早期诊断有较大局限性［2］。（1-3）-β-D葡聚糖是近年来较广泛应用于临床真菌感染类疾病诊断的重要指标，(1-3)-β-D葡聚糖检测（血清G试验）对不同部位、不同深度的真菌感染检测有一定帮助，已有研究将其在侵袭性肺曲霉病的诊断中应用［3］。随着CPA临床诊疗研究的不断发展，国外有研究提出烟曲霉特异性抗体IgG对肺曲霉病的诊断具有较高价值［4］，国内多见于烟曲霉IgG在侵袭性肺曲霉病的研究［5-6］，少见对烟曲霉IgG在CPA早期诊断的研究，有研究对CPA患者治疗前后的烟曲霉IgG水平进行分析发现有下降趋势，提出烟曲霉IgG对诊断与监测CPA具有一定意义，但其研究中并未探讨烟曲霉IgG对CPA的诊断效能与最佳临界值［7］。本研究结合广州市胸科医院实际情况开展烟曲霉IgG、血清G试验及血清GM对CPA的诊断研究，探讨各指标对CPA的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自于广州市胸科医院2019 年1 月～2020年2月的114例疑似CPA患者。纳入标准：所有患者均有CPA相关临床症状，如咳嗽、咳痰、咯血或发热、气促、胸痛等；胸部影像学符合CPA特征，主要表现为影像呈新月征、晕轮征等。排除标准：拒签支气管镜同意书或支气管镜禁忌证或不耐受等；严重肝肾合并症或移植术患者；研究中资料丢失或缺失患者。根据2015年《慢性肺曲霉病诊断和治疗临床指南》［8］，将病理诊断确诊或临床诊断为CPA 的67 例患者作为研究组，排除CPA的其余47例肺部患者作为对照组。其中研究组男性57例，女性10例，年龄22～79（54.45±11.62）岁；对照组男性35例，女性12例，年龄17～77（48.83±13.07）岁。本研究通过我院医学伦理委员会审查。

1.2 主要试剂及仪器

血清GM检测试剂（丹娜天津生物科技有限公司）；血清烟曲霉IgG检测试剂（德国IBL）；血清G试验试剂及自动分析仪（北京金山川科技发展有限公司）；5810R离心机（德国EPPENDORF）。

1.3 方法

1.3.1 血清GM、烟曲霉IgG检测 入院后对所有患者进行清晨空腹静脉采血10 mL，用离心机进行离心分离（离心参数为2000 r/min，时间20 min），完成后取上清液放入检测管，在-80 ℃环境下保存。采用ELISA免疫法检测血清GM与血清烟曲霉IgG，参考广州市胸科医院现有诊断标准，烟曲霉IgG 含量≥79.99 AU/mL 为阳性，＜79.99 U/mL则为阴性；血清GM按标准≥1 μg/mL判定为阳性，＜1 μg/mL判定为阴性。

1.3.2 血清G试验 取上述离心后的上清液0.1 mL并按1：9的比例加入到试剂样品处理液中，按试剂以及仪器说明处理样品处理液，仪器自动分析读取真菌(1-3)-β-D葡聚糖含量，血清G试验按标准≥70 ng/L判定为阳性，＜70 ng/L判定为阴性。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0进行统计学分析。两组患者血清烟曲霉IgG、血清G试验、血清GM等指标以中位数（四分位数间距）表示，组间差异的比较行Mann-WhitneyU检验；血清烟曲霉IgG、血清G试验、血清GM及联合诊断的敏感度、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值以百分比表示，组间差异的比较行Pearson卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。采用MedCalc软件绘制烟曲霉IgG、血清G、血清GM及联合检测的ROC曲线，并比较曲线下面积、阳性似然比及阴性似然比；联合检测方式为并联试验，即联合检测的指标中任意单个指标诊断为阳性则判定为阳性，反之为阴性。

2 结果

2.1 两组患者各指标水平比较

研究组患者的烟曲霉IgG、血清G试验及血清GM含量高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组各指标水平比较Tab.1 Comparison of each index level between the two groups

2.2 各指标检测结果比较

单个指标诊断CPA，其中烟曲霉IgG的敏感度最高，高于血清G试验（χ2=41.012，P＜0.001）、血清GM（χ2=50.905，P＜0.001），血清G试验与血清GM的敏感度差异无统计学意义（χ2=0.870，P=0.351）；烟曲霉IgG的特异性最低，血清GM的特异性最高，经两两比较差异有统计学意义（χ2=24.667，P＜0.001）。各指标敏感度和特异性分别为：烟曲霉IgG（74.63%、63.83%）、血清G试验（19.45%、89.36%）、血清GM（13.43%、100%）；联合指标诊断的敏感度均有提升，但特异性均下降，烟曲霉IgG+血清G试验、烟曲霉IgG+血清GM、烟曲霉IgG+血清GM+血清G试验两两比较敏感度、特异性的差异均无统计学意义（χ2=0.429，P=0.807；χ2=0.933，P=0.627）；且该三种联合检测相对烟曲霉IgG单个指标检测的敏感度与特异性的差异无统计学意义（χ2=1.144，P=0.766；χ2=1.414，P=0.702）；血清GM+血清G试验联合检测相对血清G试验单个指标的敏感度与特异性无显著提升（χ2=1.970，P=0.160、χ2=0.000，P=1.000）；烟曲霉IgG的诊断准确率、阴性预测值高于血清G、血清GM、血清G+血清GM（P＜0.001），与其他联合检测比较差异无统计学意义（P＞0.05）；血清GM 的阳性预测值高于其他指标（P＜0.001，表2）。

表2 各指标检测结果比较Tab.2 Comparison of test results of each index

2.3 ROC曲线分析结果

ROC曲线分析显示，烟曲霉IgG检测CPA的最佳临界点是87.25 AU/mL，其对应的所有检测指标与医院标准相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；血清G试验检测CPA 的最佳临界点是23.98 ng/L，血清GM 检测CPA的临界点是0.13 μg/mL，二者对应的敏感度均高于医院标准，特异性低于医院标准，且准确率、阳性预测值和阴性预测值等均高于医院标准（P＜0.05）；联合检测对应的敏感度、阴性预测值均高于医院标准，特异性低于医院标准（P＜0.05），但准确率、阳性预测值等与医院标准差异无统计学意义（P＞0.05）；ROC曲线分析各指标曲线下面积的差异有统计学意义（P＜0.01），但两两比较显示差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 调整后各指标检测结果比较Tab.3 Comparison of test results of each index after adjustment

3 讨论

CPA 的早期诊疗对改善患者预后具有重要的作用［9-10］。但CPA的临床症状与患者基础性疾病症状类似，无特异性表现，这对CPA的诊断带来阻碍［11-12］。近年来临床持续研究CPA早期诊断的手段，本研究CPA确诊患者主要是根据《慢性肺曲霉病诊断和治疗临床指南》、病理诊断等手段确诊。但病理诊断会对患者造成创伤，且有效的标本获取率低是影响诊断准确性的一大难题［13］，本研究约40%的CPA患者未获得有效标本，可见通过病理诊断的阳性率不高。为了便捷、高效诊断CPA，还需从其他检测手段考虑。血清GM是较早纳入到CPA诊断的指标，其作为曲霉菌细胞壁的特异性多糖组织，在CPA患者病程早期就可在血清及部分体液中检测到，具有一定的诊断价值。G试验在国外真菌感染性疾病的诊断中应用较广泛，在国内也有逐步应用在不同部位真菌感染的诊断当中，不过主要多用于侵袭性真菌感染疾病［14］。另有研究指出CPA的特异性抗体具有诊断CPA的可行性，CPA患者会出现感染后的特异性免疫反应，通过检测这些特异性抗体来确定患者的免疫状态，进而确诊［15-16］。烟曲霉IgG对CPA早期诊断具有较高价值，但仍处于研究初期。本研究基于上述血清学研究基础，进一步研究血清GM、血清G试验及血清烟曲霉IgG对CPA的诊断价值。

本研究结果显示，研究组CPA 确诊患者的血清GM、血清G试验及烟曲霉IgG含量均高于对照组，提示血清GM、血清G试验及烟曲霉IgG诊断CPA具有一定可行性。这与既往研究［17-18］结论相似，但也与个别研究［19］存在一定差异：该研究指出CPA预后改善患者于预后不良患者的血清GM与血清G试验的含量无差异，仅烟曲霉IgG含量有差异。本研究进一步对血清GM、血清G试验及烟曲霉IgG单个指标及其联合检测进行敏感度与特异性分析，发现单个指标中，烟曲霉IgG的诊断敏感度最高，而且烟曲霉IgG的Acc也高于另外2个单一指标；而血清GM、血清G试验虽然特异性较高，但敏感度低于烟曲霉IgG（P＜0.05）。考虑是血清GM 在CPA患者早期病程中含量不稳定，随着患者病程发展期含量会不断下降，血清GM水平无法完全反映出CPA患者体内GM载量。本研究进一步对血清GM、血清G试验及烟曲霉IgG的两两联合诊断及三者联合诊断的敏感度及特异性进行统计分析，发现各联合检测相对单个指标检测的敏感度与特异性虽有提升，但提升效果不显著，差异无统计学意义（P＞0.05）；另一方面，血清GM和血清G试验的诊断阈值尚未得到共识，这对临床判定具有很大影响。血清GM诊断CPA的阈值在欧美已存在差异，欧洲多数国家采用1.0 μg/mL作为诊断阈值，而美国则采用0.5 μg/mL作为诊断阈值，目前我国暂无统一标准［20］；而血清G试验标准国内外也未统一，不同国家、地区诊断阈值差别较大，这导致不同的研究结果也存在较大差异。本研究通过ROC曲线分析发现，烟曲霉IgG诊断CPA的最佳临界点在87.25 AU/mL，与医院现在使用的79.99 AU/mL接近，且最佳临界点对应所有检测指标与医院标准相比差异无统计学意义；但血清G、血清GM诊断CPA的最佳临界点均低于医院现有标准，与医院现有标准检测效能相比，除了特异性降低外，其他指标均有提高，可见血清G、血清GM诊断标准趋小可能对CPA的诊断效能有一定提升。但需注意假阳性的出现，按最佳临界值作为判定标准，血清G检验比医院标准增加17例假阳性，血清GM检验则增加8例假阳性。这说明烟曲霉IgG诊断CPA的可靠性与稳定性，并提示研究需进一步考虑血清GM 及血清G 诊断CPA 的阈值。另外，根据最佳临界值判定，各联合检测对应的敏感度、阴性预测值均高于医院标准，而特异性低于医院标准，尤其血清G联合血清GM检测在敏感度方面提升最高，其真阳性由医院标准联合检测的20例增加到61例，而假阴性则由医院标准联合检测的47例减少至6例，可见其诊断效能偏向性大，虽然对临床漏诊有很大帮助，但同时会大大增加临床误诊。总之，血清G与血清GM的阈值趋小对于提升整体诊断价值具有一定可行性，不过这需要扩大样本量进一步研究。另一方面，ROC分析显示各指标单独检测CPA的曲线下面积差异均有统计学意义，但两两比较则无差异，这进一步说明联合检测对CPA诊断价值有限，但这也不排除与本研究的样本数量、各指标诊断阈值有关，需扩大样本量或参考其他研究诊断阈值开展进一步研究，这也是本研究的不足之处。

综上所述，单个指标中血清烟曲霉IgG诊断CPA具有较高的敏感度，但特异性相对较低；血清GM指标诊断CPA则具有较高特异性，临床可合理应用来诊断真阳性，同时规避假阴性。