三维散斑跟踪超声心动图评估高血压右束支传导阻滞对右心室大小及功能的影响

白丽娟，赵国强，赵恩晨，王亮邦，杨采琴

青海省心脑血管病专科医院1超声科，2电生理科，青海 西宁810000

高血压右束支传导阻滞（CRBBB）在临床中较为常见，CRBBB可能会促进肺动脉高压、右侧心力衰竭等，是各类心脏疾病的独立危险因素［1-3］。心脏不同步运动在CRBBB中广泛存在，准确评估心肌不同步运动部位、范围及程度等，在指导心肌同步化治疗中具有重要意义［4,5］。掌握CRBBB患者右心室（RV）功能及大小等相关数据，在了解患者心脏状况，改善患者预后中具有重要意义［6］。既往评估心脏同步性的超声技术包括频谱多普勒技术、组织多普勒成像技术、定量组织速度成像技术以及斑点追踪技术，有研究表示二维斑点追踪技术在提示CRBBB及完全性左束支传导阻滞患者左心室同步性中具有较好的效果［7］。而三维斑点追踪技术可跨平面追踪，并同步捕捉心脏功能信息，在测量RV容积及机械运动情况中具有较好的应用效果，但目前少有研究报道三维斑点追踪超声心动图在评估CRBBB患者心功能中的价值。为了解3D 超声心动图检测CRBBB患者RV大小以及功能中的价值，我院开展如下研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月～2021 年1 月收治的106 例CRBBB患者纳入观察组，另选取50例经心电图、超声心动图以其他实验室检查确定无心脏器质性病变者作为对照组。观察组纳入标准：患者经心电图确诊为CRBBB，具备完整的三维散斑跟踪超声心动图检查资料；排除标准：心肌梗死、瓣膜病、心肌病、植入心脏起搏器、肺动脉高压以及左心室射血分数＜50%者。观察组男54例，女52例，年龄45～69（56.15±12.44）岁；对照组男27例，女23例，年龄46～70（55.39±11.74）岁。本研究经医院伦理委员会批准，参与者知情且同意。

1.2 检查方法

1.2.1 检查仪器 PHILIPS-IE33、Philips EPIQ7C 心脏超声系统进行经胸超声心动图，常规二维超声心动图采用5-MHz换能器，测量RV收缩期面积，计算RV面积分数。三尖瓣环收缩期位移测量：取心尖四腔心切面，M型取样线放置于心尖瓣侧瓣环，测量心尖瓣环从舒张末期至收缩末期的位移。组织多普勒成像获得三尖瓣侧瓣环收缩速度的测量值，根据连续波多普勒确定三尖瓣反流峰值梯度，右心房压力经定量测定下腔静脉确定。分析二尖瓣流速曲线，测量二尖瓣口E峰以及A峰流速。计算内侧与外侧二尖瓣舒张早期速度平均值（e’）以获得早期二尖瓣血流与内外侧二尖瓣环舒张早期平均速度（E/e’）比值。

1.2.2 3D斑点追踪超声心动图 采用矩阵3D换能器获取6个子体积的全容积新店门控3D RV图像，采集患者RV的3D图像，包括RV入口、心尖与流出道，超声扫描角度的设置应尽可能小，以获得＞20体积/s的高时间分辨率。储存数据并传输到计算机进行离线分析，使用专业RV评估软件进行图像分析。

1.2.3 RV 3D壁运动追踪算法 所有RV 3D回波数据均从5张横截面中获得，包括四腔RV入口到心尖视图、冠状心尖到流出视图、三尖瓣环平面图的三个轴向视图。手动调整室间隔中调节束以及游离壁前乳头肌的附着点，这些附着点是划分入口、流出道与心尖端的标志，后处理软件会在3D空间中逐帧自动追踪斑点的体素模型，最终生成一个完整数据集，包括RV舒张末期容积、RV收缩末期容积、RV射血分数、面积变化率等。其中面积变化率数据根据时间-应变曲线获得，研究7个节段的达峰面积变化比，包括入口外侧、入口偏下、入口间隔、流出道间隔、流出道游离壁、心尖游离壁、心尖间隔。测量7个节段中达峰面积比的标准差作为RV机械不同参数（图1）。

图1 RV 3D斑点追踪超声心动图模型Fig.1 Right ventricular measurement by three-dimensional speckle tracking echocardiography.

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，治疗前后均数比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D斑点追踪超声心动图评估RV段QRS模式和达峰时间面积应变

观察组患者入口外侧、入口偏下、入口间隔、流出道间隔的达峰时间面积应变水平均高于对照组（P＜0.05），两组流出道游离壁、心尖游离壁以及心尖间隔达峰时间面积应变水平差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 3D斑点追踪超声心动图评估RV段QRS模式和达峰时间面积应变Tab.1 QRS pattern and time-to-peak change ratio of RV under the 3D speckle tracking echocardiography assessment(Mean±SD)

2.2 CRBBB患者RV不同步者RV体积及功能比较

CRBBB患者中，低标准差组患者QRS间隔、左心室射血分数、右房压、RV舒张末期容积指数、三尖瓣反流峰值梯度及RV收缩末期容积指数水平均低于高标准差组（P＜0.05），左心室舒张末期容积、左心室舒张末期容积、RV面积分数变化、RV射血分数及三尖瓣环收缩期位移水平均高于高标准差组（P＜0.05，表2）。

表2 CRBBB患者RV不同步者RV体积及功能比较Tab.2 Comparison of RV volume and function in CRBBB patients with RV dyssynchrony(Mean±SD)

3 讨论

心脏有节律的收缩与舒张，是保障其完成泵血功能的必要条件，该过程是建立在心肌细胞正常兴奋性、自律性、传导性及收缩性上，CRBBB患者希氏束下方传导异常，由于右束支是希氏束分出左束支后所余纤维束的延续，故室间隔最初除极末未受影响，RV只能通过左室心肌按自左到右的方向进行除极［8-10］。心脏同步性治疗是目前改善各种心脏疾病心肌不同步性的主要方法，但有研究表示，不恰当的心脏同步性治疗可能引起不良预后，故准确评估CRBBB患者RV运动状况，预测RV功能，在评估患者病情、指导同步性治疗中具有重要意义［11］。

随着超声技术的不断发展，二维斑点追踪技术在评估RV功能的价值已得到证实，二维斑点追踪技术无角度依耐性，可客观分析心肌局部及二维层面整体功能，但该技术的声学斑在二维层面，追踪结果相对比精确，而三维斑点追踪技术可跨平面追踪，并同步捕捉心脏功能信息，在评估心脏功能中具有重要价值。既往研究发现，实时三维超声心动图及斑点追踪技术能有效评价原发性肺动脉高压患者RV整体及局部舒张压功能，为临床治疗提供参考［12］。有学者应用动物研究发现，三维斑点追踪技术可评价心力衰竭比格犬心脏再同步治疗后左心室扭转运动，进而预测同步治疗效果［13］。本研究将106例CRBBB患者纳为观察组，50例无心脏病变的健康志愿者纳为对照组，两组被研究对象均进行心脏超声检查，采集3D 斑点追踪超声心动图，对比发现CRBBB患者RV入口侧壁、下壁以及RV流出道中均表现出明显收缩延迟，且RV舒张末期容积指数、收缩末期容积指数值降低，收缩功能减弱，说明3D斑点追踪超声心动图在反映CRBBB患者心脏功能异常中也具有良好的价值，这与上述研究结论相似。

通过3D斑点追踪超声心动图可了解被研究者RV各节段心肌机械激发状态，健康者中存在生理性RV机械不同步，表现为流入道间隔早期收缩及RV流出道延迟，即正常的RV静滞运动；但在CRBBB患者中，表现出RV入口壁收缩延迟，早期收缩及RV流出进一步延迟，整体表现出RV达峰时间面积变化比存在明显延迟［13,14］。但有研究表示，与较窄QRS及较宽QRS患者比较，两组RV达峰时间面积变化比标准差之间不存在差异，这与CRBBB 还存在近端CRBBB 以及远端CRBBB两种亚型有关［15］。近端CRBBB可能导致明显不同步，而远端CRBBB则表现出弥散延迟达峰时间收缩，如各类左心室不同步左束支传导阻滞［16-18］。

在CRBBB患者中，随着QRS持续时间的增加，RV容积增加，但RV收缩功能下降，根据RV各节段达峰时间面积变化比的标准差值，将CRBBB患者分为高标准差值组与低标准差值组。相比于低标准差组，高标准差组患者RV舒张末期容积指数以及收缩末期容积指数水平更高，RV射血分数水平更低，两组在QRS持续时间、三尖瓣反流峰值梯度以及右心房压等指标中无明显差异。提示RV机械不同步将促进心脏容量持续增大以及心功能恶化［19-21］。

综上所述，3D 斑点追踪超声心动图能有效反映CRBBB患者心脏各节段运动延迟状况以及RV容积、功能状况，在指导临床CRBBB心脏同步性治疗以及病情评估中具有良好的应用价值。