预见性护理模式对老年脑卒中后胃食管反流患者的干预效果

刘杨杨

摘  要：目的  分析予以老年脑卒中后胃食管反流患者预见性护理的效果。方法  选择2019年1月～2020年6月内蒙古自治区人民医院60例老年脑卒中后胃食管反流患者为研究对象，依据随机数表法分为对照组（n=30）与观察组（n=30），对照组依据常规方案开展护理，观察组除对照组护理之外加以预见性护理，对比两组在护理前后日常活动能力得分、住院时间、吸入性肺炎发生率及满意度等指标。结果  护理后，观察组日常活动能力得分比对照组高，住院时间比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组吸入性肺炎发生率比对照组少，满意度比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  予以老年脑卒中后胃食管反流患者预见性护理效果确切，能减少其吸入性肺炎，缩短其住院时间，提升其日常活动能力及满意度。

关键词：胃食管反流;脑卒中;预见性护理;吸入性肺炎;日常活动能力

中图分类号：R193 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-11-00-03

脑卒中属于临床一类致残致死率较高的疾病，多发于老年人群中，主要症状包含突发昏厥、半身不遂、言语智力障碍和不省人事等[1]。胃食管反流即胃部内容物反流至食管中导致不适或（和）并发症的一类疾病。老年脑卒中患者因程度不一的神经功能缺失，再加上进食途径变化，易出现胃食管反流，是其病情恶化的一个重要危险因素[2]。出现胃食管反流后，反流物常引发吸入性肺炎，威胁患者生命。因此，于护理期间需要维持高度的预见性，结合患者的风险特征开展预见护理。有关预见性护理的应用效果研究较少，本文就2019年1月～2020年6月内蒙古自治区人民医院60例老年脑卒中后胃食管反流患者开展研究，分析予以该类患者预见性护理的效果，现将研究结果整理如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2019年1月～2020年6月内蒙古自治区人民医院60例老年脑卒中后胃食管反流患者为研究对象，依据随机数表法分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。对照组男17例，女13例;年龄60～80岁，平均年龄（69.25±3.48）岁;伴意识障碍10例，无意识障碍20例;出血性卒中6例，缺血性卒中24例。观察组男18例，女12例;年龄60～82岁，平均年龄（69.30±3.35）岁;伴意识障碍9例，无意识障碍21例;出血性卒中5例，缺血性卒中25例。两组患者年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比。患者及家属均知情并签署知情同意书，本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①均与《内科学》（第9版）[3]中有关脑卒中、胃食管反流的诊断标准相符;②年龄≥60岁;③依从性良好;④临床资料完整。

排除标准：①以往出现过胃食管反流者;②存在肿瘤病史者;③存在严重内脏或其他疾病者;④拒绝或中途退出此次研究者。

1.3  方法

两组入院后均开展对症治疗，其中对照组依据常规方案开展护理，包括做好患者的病情观察，出现异常及时通报医师处理，并遵医嘱为患者用药和进行护理，予以健康指导等。观察组除上述措施外加以预见性护理，内容如下：（1）护理评估。患者入院之后对其一般状况、吞咽功能和神经功能缺损等开展评估，及时发现胃食管反流有关高风险人群，后加以标识。（2）开展预见性护理。①意识清晰无吞咽障碍者：告知患者和其家属少食多餐，饮食应清淡易消化，避免摄入高脂食物、辛辣刺激食物、戒烟戒酒，于餐后饮下适量的温开水;睡前避免进食，对于病情许可者可于卧位下进食，同时可以在进食之后慢走或者维持30 min左右直立体位，以加快胃部排空;于休息及睡眠时选择上身抬高斜坡卧位，坡度在15°;进食之后避免做低头和弯腰下蹲以及举重物等增加腹压的动作，避免衣服裤袋过紧和使用硬质腰带。②意识清晰伴随吞咽困难者：对患者开展吞咽评估，明确能经口进食者指导其摄入黏度合适的食物如蛋羹、果冻、豆腐以及布丁等，循序渐进过渡至少渣和半流质饮食;进食时选择坐直位或者45°半坐位，稍微前屈头部，或者采取30°仰卧位，前屈头部，垫起偏瘫侧肩部，若患者无法坐起采用健侧卧位;确保进餐时间充足，喂食过程中要求患者充分咀嚼，等到咽下后再喂，注意每口量不应过多;入睡时选择侧臥或者头部偏往一侧的体位，抬高头部30°～40°，以防痰液和唾液等分泌物误吸;对可配合患者开展吞咽及语言功能锻炼，例如咽部收缩、喉部上提和舌部肌肉锻炼等。③意识模糊伴随吞咽障碍者：需尽早置入胃管予以鼻饲，鼻饲之前15 min结合病情吸痰，气切患者予以气囊充气;明确胃管于胃内，回抽胃液评定胃潴留，对于胃潴留>150 mL需暂停1次鼻饲;经一次性注射器注入匀浆食物，间断开展4～5次/d鼻饲，单次200～250 mL，于15～20 min注完，晚上10点后避免鼻饲;鼻饲时温度在39～41°C，单次鼻饲结束后经温水将胃管中残留物冲洗干净，间隔15～30 d进行1次胃管更换;鼻饲时选择躯干和地面呈40°～50°的体位，对于急性脑出血者抬高床头<30°，结束鼻饲后仍应维持30 min体位，于该30 min内避免腹部按摩、翻身叩背和吸痰，加强观察，一旦产生误吸及时予以处理。④病情观察：严密观察患者意识、咳嗽、吞咽、咳痰和胃食管反流自觉症状，例如胃部灼热感、胸骨后灼烧、反酸、咽部不适感等，维持呼吸道畅通，间隔2 h进行1次翻身和叩背，促进排痰。常规备好吸痰器，听诊发现呼吸道存在痰鸣音，无法自行排出痰液要及时予以吸痰。餐中与餐后30 min不可吸痰，以免刺激咽部导致呕吐，引起胃内容物反流和误吸。对于意识障碍者入睡时应尽可能采用侧卧位或者头部偏往一侧，抬高头部30°～40°，以防痰液和唾液等分泌物被误吸到呼吸道中。⑤出现反流、误吸和吸入性肺炎患者的护理：对未留置胃管的患者开展胃食管反流有关症状评分，遵医嘱在脑血管病常规治疗上加以质子泵抑制剂、H2受体抑制剂和促动力剂等治疗，产生反流和呛咳症状，需要先叩击患者的背部，后指导其咳嗽，清理干净呛入气道中的食物。对留置胃管患者，在鼻饲期间需要正确识别是否存在反流与误吸。评定反流及误吸的指标是鼻饲之前不存在呛咳、咳嗽和呕吐等症状，鼻饲期间产生呕吐、憋喘、咳嗽和呼吸困难等一系列症状，排除痰液堵塞等呼吸系统病情改变。一旦出现误吸，需要立即将鼻饲操作终止，使患者采用右侧卧位，吸出口鼻腔内的反流物，在必要情况下采取纤维支气管镜将误吸物清除干净，若出现吸入性肺炎需要尽快采取广谱抗生素，及时进行痰培养和药敏试验，以便指导用药，同时重点做好气道管理和口腔护理。

1.4  观察指标及评价标准

①日常活动能力：分别在护理前后经Barthel指数量表对两组开展评估，总分100分，得分越高，即日常活動能力越佳[4]。②住院时间。③吸入性肺炎发生情况。吸入性肺炎发生率=吸入性肺炎发生例数/总例数×100%。④护理满意度：采取内蒙古自治区人民医院自制满意度表，由患者或其家属填写，总分0～100分，满意：>90分，一般：80～90分，不满意：<80分，对满意度进行统计。满意度=（一般+满意）例数/总例数×100%。

1.5  统计学分析

2  结果

2.1  两组护理前后日常活动能力得分及住院时间比较

护理后，观察组日常活动能力得分高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组吸入性肺炎发生率及满意度比较

观察组的吸入性肺炎发生率低于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

胃食管反流于老年患者、意识或者吞咽障碍、重度脑卒中患者中较为多见，属于脑卒中患者病情加重的重要影响因素之一[5]。患者可因误吸产生吸入性肺炎，导致咳嗽、咯痰、发热以及痰液内含有胃内容物等一系列症状，甚至产生消化道出血，给其生命安全带来严重威胁[6-7]。因此，于临床护理期间需具备高度预见性。当前，有关预见性护理在老年脑卒中后产生胃食管反流患者中的应用效果研究较少[8]。因此，开展此次研究，分析老年脑卒中后出现胃食管反流患者接受预见性护理的干预效果，以期为临床制订有关护理方案提供参考依据。

预见性护理又被称为超前护理，指的是护士通过自身敏锐观察，先于患者的主观意愿评估其心理需求，准确及时开展各项护理措施，尽可能使各类风险下降到最低[9-10]。在对脑卒中胃食管反流患者开展预见性护理期间发现，出现反流误吸风险较高的患者主要是昏迷、胃管长期留置、意识清晰伴随吞咽障碍经口进食的患者和意识清晰无吞咽障碍老年脑卒中患者[11-12]。昏迷患者因吞咽障碍，口咽和气管内的分泌物或者吸入物很难充分排出，进而易发生反流;胃管留置患者因胃管插入初期贲门括约肌处在收缩状态，置管时间过长能使贲门括约肌的收缩迟缓甚至出现收缩障碍，导致贲门闭锁不全，易产生胃反流，使得胃液和流食反流至气管中;当前较多的鼻饲液采取匀浆食物，这类食物是由自然食物打碎搅拌形成，不仅经济且易吸收，能提供丰富营养而被临床长期应用。但匀浆食物的颗粒大于流食，成分比较复杂，一旦出现反流，易导致吸入性肺炎与窒息，引起严重不良后果。因此，需要对胃食管反流风险较高的脑卒中患者开展针对性预见性护理，特别应注意掌握正确鼻饲方法与鼻饲、进食时的体位[13-14]。饶利等[15]对60例老年脑卒中后产生胃食管反流患者进行研究，一组予以常规护理归为常规组，一组除常规护理之外加以预见护理归为预见性组，最终发现，预见性组在吸入性肺炎发生率3.85%远远比对照组26.92%低。本次研究得出：观察组吸入性肺炎发生率3.33%低于对照组23.33%，这和饶利等研究所得结果一致，同时观察组护理后的日常活动能力得分高出对照组，住院时间短于对照组，说明预见性护理能减少吸入性肺炎出现，提升患者的日常活动能力，缩短其住院时间。考虑原因是入院时护士对患者开展评估，后结合实际情况将其分成意识清晰无吞咽障碍、意识清晰伴随吞咽困难、意识模糊伴随吞咽障碍几类，分别采取针对性的体位以及进食方法等，做好病情观察和反流、误吸及吸入性肺炎患者的护理，均能有效防止胃食管反流引发的吸入性肺炎等并发症，提升其日常活动能力[16-17]。此外，在观察满意度时发现，观察组远远高出对照组，说明预见性护理能提升患者的满意度，更符合其需求，考虑原因可能和观察组并发症较少、预后更佳等因素有关[18]。

综上所述，老年脑卒中后产生胃食管反流患者者接受预见性护理效果理想，能减少其吸入性肺炎发生，缩短其住院时间，提升其日常活动能力及满意度，值得应用。但本次研究中仍存在一定的不足之处，如选取的样本数量不多，且病例均是来源于同一家医院，未对两组进行远期随访，还需未来进行大样本、多中心、长期随机对照试验，得到更为客观、全面的研究结果，更好地指导临床实践。

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