培元止遗汤联合耳穴贴压治疗儿童夜遗尿脾肾两虚证疗效观察※

张石磊 张芳宁 高丽娟

(河北中西医结合儿童医院肾脏免疫科，河北 石家庄 050056)

儿童夜遗尿是指与年龄或生理成熟程度不符合，在夜间睡眠时无法自主醒来排尿，而在睡眠状态下将尿液排出的异常生理行为。中国儿童遗尿管理协作组定义儿童夜遗尿为：年龄>5岁，每周遗尿≥2次，且持续时间≥3个月[1]。遗尿的治疗手段较多，主要有行为干预、药物治疗等，应充分考虑患儿年龄、病史、遗尿程度等选择适宜的治疗方案。药物治疗效果较佳，常用药物去氨加压素属于精氨酸升压素(AVP)合成类似物，口服后有助于降低夜间尿量生成，但停药后复发率高，而长期服用可能发生一定的不良反应[2]。中医对儿童夜遗尿具有悠久的诊治历史，并具有良好的疗效。为进一步提升儿童夜遗尿疗效，我们在行为干预、药物治疗等常规治疗基础上，采用中药培元止遗汤联合耳穴贴压治疗儿童夜遗尿脾肾两虚证50例，并与常规治疗50例对照，观察临床疗效及对遗尿频率、膀胱容量、中医证候和复发率的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月至2020年8月我院肾脏免疫科门诊治疗的100例儿童夜遗尿脾肾两虚证患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男32例，女18例；年龄6～11岁，平均(7.79±0.78)岁；病程7～34个月，平均(14.12±2.57)个月；遗尿频率4～11次/周，平均(6.46±1.26)次/周。对照组50例，男34例，女16例；年龄6～11岁，平均(7.68±0.79)岁；病程6～32个月，平均(13.96±2.60)个月；遗尿频率4～12次/周，平均(6.49±1.23)次/周。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 符合《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[1]儿童夜遗尿诊断标准：年龄≥5岁，每周遗尿≥2次，且持续时间≥3个月。

1.2.2 中医辨证标准 符合《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症(修订)》[3]脾肾两虚证辨证标准。主症：时有睡中遗尿,熟睡不易叫醒；次症：尿清长，饮后遗尿加重,白天或有小便失禁,紧张时小便次数增多,自汗、动则多汗,面色萎黄,神疲乏力,纳呆,大便溏薄。舌脉：舌质淡，舌苔白，脉沉迟无力。符合2项主症及4项以上次症，并结合舌脉，即可确诊

1.2.3 纳入标准 年龄5～12岁；符合中、西医诊断及辨证标准；患儿家属对治疗方案知情同意；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 合并泌尿、生殖系统感染；因脑瘫、癫痫、脊髓损伤或其中枢神经疾病影响正常排尿功能；合并严重的肝、肾、心脏等功能障碍；对中药治疗不耐受者。

1.2.5 脱落标准 未按既定方案服药；失访；因其他原因不愿继续接受治疗者；试验期间因患其他疾病退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规治疗。指导家长帮助患儿调整作息，养成规律的排尿、排便习惯；醋酸去氨加压素片(海南中和药业有限公司，国药准字H20103402)口服，初始剂量0.2 mg/d，根据患儿病情情况调整剂量，最大剂量为0.6 mg/d。睡前1 h口服，每日1次，服药后避免大量饮水。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用培元止遗汤联合耳穴贴压治疗。培元止遗汤药物组成：炒益智、金樱子、桑螵蛸、茯苓各15 g，乌药10 g，山药、陈皮、法半夏、麻黄、炒鸡内金各9 g，甘草6 g。每日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早饭前30 min及睡前2 h服用。耳穴贴压选择肾、膀胱、神门、皮质下、肺、脾穴，两耳交替取穴。在耳穴上用胶布贴压王不留行，每侧保留3 d，然后换另一侧耳穴，家长每日按压3～5次，每次约5 min。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效指标 遗尿频率:嘱患儿家长记录治疗前1周及治疗结束后1周每周遗尿次数。膀胱容量:嘱患儿憋尿，自诉膀胱充盈且需要马上排尿时，采用DP-10超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)探头探查膀胱前后、上下及左右径，并估算膀胱容量，2组治疗前后各查1次。膀胱容量壁厚指数(BVWI)[4]：超声诊断仪测量膀胱容量、膀胱壁厚度，BVWI=膀胱容量/膀胱壁厚度。

1.4.2 中医证候评分 比较2组治疗前后中医证候评分[3]，主症根据症状严重程度评分0、2、4、6分；次症根据症状严重程度评分0、1、2、3分；舌脉：有记1分，无记0分。得分越高提示儿童夜遗尿脾肾两虚证相关证候越严重。

1.4.3 复发率 2组患儿治疗结束后随访6个月，治疗有效者每月电话随访1次，询问夜遗尿发生情况，再次参照《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[1]中儿童夜遗尿诊断标准判断是否复发。

1.5 疗效标准 参照国际儿童尿控协会相关标准[5]。显效:夜遗尿次数减少>90%;有效：夜遗尿次数减少50%～90%；无效：夜遗尿次数减少<50%。总有效率=(显效例数+有效例数)/本组总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后遗尿频率、膀胱容量、BVWI比较 2组治疗后遗尿频率、BVWI均较本组治疗前降低(P<0.05)，膀胱容量均增加(P<0.05)，且治疗组治疗后遗尿频率、BVWI均低于对照组(P<0.05)，膀胱容量高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后遗尿频率、膀胱容量、BVWI比较

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.00%(46/50)，对照组总有效率76.00%(38/50)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

2.4 2组复发率比较 治疗组复发率6.52%(3/46)，对照组复发率26.31%(10/38)，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组复发率比较 例(%)

3 讨论

儿童夜遗尿是指睡眠状态下无意识的排尿行为，也称“尿床”，是儿童时期较为常见的慢性疾病，多见于学龄期儿童。报道称，5岁、7岁、11～12岁的儿童夜遗尿患病率达到16%、10%及5%，儿童夜遗尿发病原因复杂，包括遗传、生理及心理等因素均可导致儿童遗尿，若父母一方有夜遗尿病史，子女夜遗尿风险高出正常儿童的43%[6]。夜遗尿发病的生理因素主要涉及神经功能发育及激素水平方面，例如夜间多尿与AVP水平下降及中枢神经对低尿渗透压敏感性较低等有关[7]。有研究对血浆AVP水平进行对照研究，23：00～次日4：00夜遗尿组AVP水平显著低于非夜遗尿组，提示遗尿与抗利尿激素昼夜节律紊乱有一定关联[8]。

大多数儿童夜遗尿为功能性遗尿，少数是因泌尿系统器质性疾病或中枢神经系统疾病，夜遗尿对患儿身心均会造成不良影响。研究表明，儿童夜遗尿发病机制与中枢神经系统异常及膀胱功能紊乱等有关[9]。膀胱功能紊乱主要表现为膀胱过度活动和容量偏小，膀胱容量小考虑睡眠时排尿中枢受到抑制，造成膀胱壁紧张，储尿期膀胱容量下降，因储存尿量异常发生遗尿；膀胱过度活动考虑与抑制该活动的神经递质发育迟缓及不良睡姿、习惯或排尿功能紊乱等有关，引起膀胱收缩异常，发生遗尿[10]。中枢神经系统异常考虑发育迟缓，夜遗尿患儿执行反应抑制能力偏低，正常情况下膀胱充盈时中枢神经系统会通过反应抑制控制排尿，而夜遗尿患儿执行反应抑制时脑电活动可能出现异常，影响皮层-尿路兴奋性，降低对膀胱的控制，导致遗尿[11]。儿童夜遗尿的危害较大，长期遗尿会给患儿造成狂躁、自卑、抑郁等心理问题，影响其身心发育，若病情未得到控制，随着年龄增加会加重家庭负担，因此需要积极治疗，降低遗尿频率，提高膀胱控制能力。

目前儿童夜遗尿治疗方法以行为干预、药物治疗为主。行为干预主要通过家长指导帮助患儿调整作息，养成规律的排尿、排便习惯等，长期有效的行为干预疗效较为稳定，但实际运用中因儿童治疗依从性较差，故治疗效果较为局限。药物治疗方面，《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[1]推荐去氨加压素片，去氨加压素作用与人体内加压素效果类似，不但提升了抗利尿作用，同时其对平滑肌的作用较弱，因此能够有效避免升压的不良作用[12]。去氨加压素为AVP的合成类似物，主要作用于肾脏远端小管，能够增加集合管内水的重吸收作用，进而降低夜间尿量[13]。但无论药物治疗还是行为干预，其治疗效果均具有一定的局限性，前者停药后复发率较高，后者受限于患儿的配合度。本研究在指导家长帮助患儿调整作息，养成规律的排尿、排便习惯基础上，再给予去氨加压素片作为对照用药治疗，治疗后遗尿频率、BVWI降低，膀胱容量增加(P<0.05)，说明常规治疗能够取得一定的治疗效果。

中医学将儿童夜遗尿归为“遗溺”“遗尿”“小便不禁”等范畴。《证治准绳·幼科·遗尿》记载：“肾与膀胱俱虚，而冷气乘之……谓之遗尿。”小儿“稚阴稚阳”，脏腑娇嫩，发育不全，营卫未充，易因体内外因素影响而引起肾气亏虚[14-15]。清·沈金鳌《幼科释谜》认为，遗溺多责之于脾、肾两脏功能不足，脾肾两虚为基本病机[16]。当代中医名家陈昭定认为，夜遗尿主要与肾、脾有关，肾主水，脾为水之制，小儿夜遗尿主要体质特征为体虚，常见脾肾两虚证[17]。根据《内经》及后代医家对“遗溺”“遗尿”的认识，我们认为儿童夜遗尿与膀胱、肾、督脉、肺、脾等均有一定的关系，其本在肾，但关系脾、肺等脏器，脾主“运化水湿”，脾虚则影响机体水液传输、布散；“肾者水脏，主津液”，肾中精气气化功能能够调节津液输布、排泄[18]。脾肾两虚证为儿童夜遗尿的常见证型，小儿体质发育尚未完善，脾常不足、肾常虚，脾虚则气化无主，故溺不禁也；肾主水，膀胱为津液之腑，肾虚则膀胱虚损，故小便不能约制，故发为夜遗尿。治疗脾肾两虚型儿童夜遗尿应以健脾益肾为原则。本研究培元止遗汤是在缩泉丸(药物组成：山药、炒益智、乌药)基础上加减而成，缩泉丸具有补肾缩尿之功，主治肾虚引起的小便频数，夜间遗尿[19]。培元止遗汤方中乌药辛温，主温肾阳，祛除膀胱、肾间冷气；益智温肾助阳；山药健脾固肾；陈皮、法半夏运脾以助水湿运化；《药品化义》记载茯苓“益肺于上源……通调水道，以输膀胱”，是治疗小儿“遗溺”“遗尿”的要药；麻黄入肺、膀胱经，上开上源，下温化州都，能恢复膀胱气化作用；金樱子止遗固涩；桑螵蛸固摄，补肾，止遗；炒鸡内金提升脾运化水湿功能，止遗；甘草起到调和药性的作用[20]。全方共奏补肾固精、健脾益气之功效，恢复膀胱气化，则“水湿化、清者升、浊者降”，遗尿得到有效控制。现代药理研究证实，培元止遗汤的主要药物组成缩泉丸主药乌药、益智、山药能改善大鼠尿动力学[21]；益智新醇能兴奋大鼠脑皮质，增加唤醒意识[22]；金樱子能降低尿频大鼠模型的排尿次数，延长排尿间隔[23]。

耳穴贴压法是用胶布在耳穴处粘贴王不留行，给予适度按压，产生痠、胀等刺激，以达到治疗目的，该方法操作简单，不必经常入院治疗，易于接受。本研究针对儿童夜遗尿脾肾两虚证选择了肾、膀胱、神门、皮质下、肺、脾穴等耳穴，取肾和膀胱主补肾，利下焦，联合皮质下、神门穴补髓益脑，诸穴配伍助肾气充实，肾阳旺盛，气化运行，使膀胱约束有权，减少遗尿；取肺、脾穴主要发挥健脾助运的功效，能降肺气，升脾气，膀胱制约，故遗尿停止[24-25]。

本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后遗尿频率、BVWI均低于对照组(P<0.05)，膀胱容量高于对照组(P<0.05)，中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)，说明培元止遗汤联合耳穴贴压治疗儿童夜遗尿脾肾两虚证可改善患儿体征和中医临床证候，取得较好的近期疗效。

此外，随访结果显示，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)，说明中药联合耳穴贴压辨证施治，标本兼顾，既发挥了中药汤剂内治，也发挥了耳穴贴压外治的作用，中医内外治疗相结合，能够提升并巩固治疗效果，减少复发。

综上所述，培元止遗汤联合耳穴贴压治疗儿童夜遗尿能降低遗尿频率，提升膀胱容量，改善临床治疗效果，并降低复发率，值得临床应用推广。中药联合耳穴贴压治疗主要存在的问题在于，患儿普遍年龄较小，中药汤剂口味欠佳，可能影响治疗依从性；另外小儿行为较为活泼，耳穴贴压治疗期间可能因好动而使王不留行脱落，因此需要家长注意。