和化宣痹汤治疗老年阳虚型慢性心力衰竭的临床研究※

张文娜

(北京中医药大学附属护国寺中医医院中医内科，北京 100035)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 即慢性心功能不全，是各种心脏疾病的终末期，因为心脏的前、后负荷增加，导致心脏的结构或功能异常，进一步导致心室充盈或射血能力减退，从而出现一系列复杂的临床症状和体征，是当前心血管疾病最主要的死因[1]。现代医学治疗可以使大部分患者的症状体征得以改善，降低病死率，但仍存在因肝肾功能受损、药物过敏等原因，不能进行系统规范的治疗，或者患者规律用药治疗但症状仍不能很好控制的情况。中医学对CHF的治疗有着悠久的历史，笔者有幸师从于全国名老中医许彭龄教授，许教授从脾肾论治，采用和化法予和化宣痹汤治疗老年阳虚型CHF疗效满意。2018年8月至2020年12月，笔者在常规西医治疗基础上联合和化宣痹汤治疗老年阳虚型CHF患者30例，并与常规西医治疗30例对照，观察疗效及对血浆B型利钠肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》[2]及Framingham[3]标准进行确诊。心功能分级标准依据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级法[4]进行分级。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]辨证为阳虚型。主症：心悸，乏力气促，活动后加重，身寒肢冷；次症：尿少水肿，腹胀便溏，面色灰青。舌脉：舌质淡胖，可伴有齿痕，脉沉细或迟。

1.1.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄≥60岁，性别不限；NYHA心功能分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；患者均对本研究知情同意，且签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.1.4 排除标准 急性心肌梗死、不稳定性心绞痛者；有食物或药物过敏史者；合并有其他严重原发性疾病，如肝、肾功能不全，甲状腺功能亢进和血液病等；有精神疾患及不愿合作者；可能增加死亡率的因素，如恶性心律失常、心源性休克、缩窄性心包炎、未控制的高血压、肺栓塞等；有明显感染者。

1.2 一般资料 全部60例均为我院中医内科门诊(35例)、住院(25例)治疗的老年阳虚型CHF患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男14例，女16例；年龄63～81岁，平均(74.1±5.4)岁；病程1～6年，平均(3.9±1.2)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级23例，Ⅳ级1例；原发病：原发性高血压10例，冠心病16例，瓣膜性心脏病2例，扩张型心肌病1例，酒精性心肌病1例。对照组30例，男15例，女15例；年龄60～80岁，平均(73.8±6.5)岁；病程1～7年，平均(4.0±1.3)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级22例，Ⅳ级2例；原发病：原发性高血压11例，冠心病12例，肺源性心脏病1例，瓣膜性心脏病4例，扩张型心肌病2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予强心、利尿、扩血管及改善心室重构等常规西药治疗。地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020678)0.125～0.25 mg，每日1次口服；氢氯噻嗪片(云鹏医药集团有限公司，国药准字H14020796)25 mg，每日1～3次口服；螺内酯片(江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32020077)20 mg，每日1～3次口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)6.25～25 mg，每日1次口服；马来酸依那普利片(扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567)5～10 mg，每日1次口服；注射用硝酸异山梨酯(山西普德药业股份有限公司，国药准字H20050870)20 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予和化宣痹汤治疗。药物组成:制附子(先下)12 g，生黄芪30 g，甘草12 g，丹参30 g，茯苓30 g，麻黄2 g，桂枝12 g，肉苁蓉30 g，五味子12 g，胡黄连2 g，干姜6 g。日1剂，由我院中药煎药室统一煎成药液200 mL，分装入100 mL真空袋，早、晚各服1袋。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2周。

1.4 观察指标 ①参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，2组治疗前后对心悸胸闷、气促乏力、身寒肢冷、尿少水肿进行评分，分为4个等级,正常记0分，轻度记2分，中度记4分，重度记6分。②2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用化学发光免疫分析法检测血浆BNP水平，试剂盒购自美国Bayer公司。③2组治疗前后采用美国GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)测量心功能指标LVEF、LVEDD。④记录2组治疗期间不良反应发生情况，监测血、尿常规及肝、肾功能。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效标准 显效：治疗后中医证候明显减轻或消失，证候评分减少≥70%；有效：治疗后中医证候有所减轻，证候评分减少<70%但≥30%；无效：治疗后中医证候未见明显减轻，证候评分减少<30%；加重：治疗后中医证候较治疗前加重，中医证候评分升高[5]。

1.5.2 心功能疗效标准 显效:心功能提高2级以上，症状、体征明显减轻；有效:心功能提高1级但不足2级，症状、体征部分减轻；无效：心功能变化不明显，症状、体征无明显变化；加重：心功能恶化1级以上[5]。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率96.67%(29/30)，对照组中医证候总有效率76.67%(23/30)，治疗组中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例

2.2 2组心功能疗效比较 治疗组心功能总有效率86.67%(26/30)，对照组心功能总有效率60.00%(18/30)，治疗组心功能疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组心功能疗效比较 例

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后血浆BNP水平比较 2组治疗后血浆BNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血浆BNP水平比较

2.5 2组治疗前后LVEF、LVEDD比较 2组治疗后LVEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，LVEDD均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后LVEF、LVEDD比较

2.6 不良反应比较 2组治疗过程中均未发现不良反应，治疗后复查血、尿常规及肝、肾功能均未见异常变化。

3 讨论

CHF是心血管领域常见病，严重影响患者生活质量[6]。2003年，我国针对心力衰竭的抽样调查结果显示，心力衰竭患病率随着我国人口老龄化的进程呈迅速增加的趋势，尤以70岁以上人群最为明显[7]。近年来，随着对CHF疾病的深入研究，西医各类指南强调“金三角”联合治疗，即血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)和醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂的应用，此外还有心脏再同步化等其他非药物治疗。在2016年欧洲心脏病协会(ESC)[8]及2017年美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)分别推出了新的“心力衰竭诊断和治疗指南”[9]，继续强调规范化药物治疗。但在实际临床中我们发现一些患者因存在用药禁忌或者药物不良反应，不能做到西药规范化治疗，临床症状及体征不能得到很好缓解，进而造成患者心理负担加重，降低其日常生活质量。对此，2018年我国发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[10]，强调中医药在防治CHF中的优势。通过运用中药汤剂，同时配合常规化西药治疗，旨在改善心力衰竭症状，提高患者生活质量，改善预后，体现中医药在治疗慢性心力衰竭中的独特的优势。

CHF属中医学“胸痹”“喘病”“水肿”等范畴，中医学认为该病病机以“虚”“瘀”“水”概之[11]。我院许彭龄教授认为，CHF病位虽然在心，但心与脾为母子关系，脾为后天之本，气血化生之源，脾胃从食物中运化的水谷之气构成了宗气的重要组成部分。宗气不足则不能贯心脉、行气血，血行不畅则成瘀，致心脉痹阻不通。又因脾为生痰之源，脾失健运则水湿内停，湿聚成痰，痰湿中阻会导致胸阳不振；气损可及阳，进而出现心阳不振或虚寒内生，导致寒凝血脉，心脉痹阻而发病。同时，脾肾关系密切，肾为先天之本，老年肾阳不足，则不能温煦他脏，故阳虚型患者应以调脾为主、理肾为辅，不应仅从心而治。“和化法”为许教授继承其父许公岩先生善治“湿证”的推化法基础上，结合多年临诊经验融汇创新而来。许教授认为，“和”即“和解”之法，“和法”必然应用于“不和”。许教授在临床诊治时发现，心力衰竭患者存在寒热多少不均、个人体质差异及病邪强盛不一等各种类型之“不和”，在遣方用药时利用药物五味中的酸、苦、甘、辛、咸的补泻功能，协调脏腑间的生、克、乘、侮，相制相用，升降相因，刚柔相济，动静结合[12]，以达到“调平元气，不失中和”。许教授认为，“化”可理解为运化、推化、生化及合化之意。“运化”指脾有主运化的生理功能，可运化水谷、水液，脾的运化功能失常可致水湿内停，泛溢肌肤，故“诸湿肿满，皆属于脾”，临床治疗常用茯苓、麻黄、黄芪及藿香等药物，行“运化”之法。“生化”还可理解为化生，是指脾胃将水谷化为精微物质并化生气血这一功能，再通过运化功能转输至全身，营养其他脏腑、四肢百骸，临床治疗可用黄芪、干姜、党参、白术、肉苁蓉等药物，行“生化”之意。“合化”有“两两融合”之意，即辛味药和甘味药，或酸味药和甘味药配伍应用，达两两相合以助阴阳调和的功效。许教授在临床上，常用白芍、五味子、山茱萸配甘草达到“酸甘化阴”的功效；用干姜、附子及桂枝合甘草以达到“辛甘化阳”的功效。此外，因脾的运化功能失常，水液运化失司，而致水湿内停，或因饮食停滞，导致机体气机不畅，水湿食滞留滞于胃肠之间成为污垢之物时，可用“推化”法。“推”《说文解字》记载“推，排也”。“推化法”为许公岩先生祛除湿邪之法，临诊时用胡黄连、黄连、厚朴、枳实或枳壳、瓜蒌、六一散(滑石、甘草)等药物，将体内水湿食滞等污垢之物通过二便排出体外，以达祛邪之目的。总之，用“化”法达到调和脏腑气血阴阳、虚实寒热之功，和合之剂,调之使和，既涵盖许公岩先生所崇之推泻痰湿、瘀滞、积寒、积热等人体“污浊”而下之法，又涵推动催发人体生机阳气之意[13]。本研究中应用的“和化宣痹汤”就是在和化法基础上加用了宣痹法。因CHF为气虚、阳虚、痰湿、瘀血导致胸阳失宣，心脉痹阻而发病，该病也属中医学“胸痹”范畴，“痹”有闭阻不通之意，不通则痛，“宣”有宣泻、疏散之意，用“宣”来通畅“痹”阻的心脉，即为“宣痹法”；而“和化法”既可祛除痰瘀污垢，也可益气助阳，从而达到治病求“和”的目的，两法结合可功效倍增。

和化宣痹汤方中生黄芪、肉苁蓉为“生化、运化”之意，以行气助血脉运行，达到宣通心脉的目的；生黄芪味甘，性温，是补气升阳之要药，可益气健中以祛痰滞，又因其入肺、脾两经，肺有朝百脉、主治节的生理功能，用生黄芪可使肺气充沛，输布调节得力，血液的运行通畅；肉苁蓉味甘、咸，性温，既可补肾阳、益精血，又可润肠通便，与黄芪配伍，起到脾肾双补，先、后天并调的作用。附子、桂枝、五味子与甘草合用，起到“和化”之功，其中附子性热，味辛，可回阳救逆，治命门火衰，为通行十二经纯阳之要药,可用于治疗心肾阳衰、阴寒内盛的心力衰竭；桂枝辛甘发散，有温经通脉、调和营卫之效，其兼入血分还可安纳心阳，桂枝、附子与甘草合用，有“辛甘化阳”之效，又因心主血脉，三药共用，可增加温振心阳、温通心脉之功。五味子与甘草合用主要有三方面功效，其一因“酸甘化阴”，可养心阴，消虚火；其二，因酸性药物有收敛之用，故用气敛汗，因汗为心之液，用五味子既可收敛心气，也可防麻黄发散太过，汗出过多而耗气伤津；其三，两药合用可有安神功效，许教授临床诊治时常以两药合用以代替酸枣仁安神，价廉物美。明·缪希雍《本草经疏》记载胡黄连“大寒至苦，极清之性，能清热。自胃肠以次于骨，一切湿热、邪热、阴分伏热所生诸病，莫不消除”，在方中少量应用胡黄连，有去除肠道湿滞，起“推化”之功，还可佐制附子、干姜的燥热之性。方中用丹参达活血化瘀、清热安神之效，《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”。茯苓可淡渗利湿、健脾，起到利尿消肿作用；麻黄因其辛温发汗、宣肺之功，可通调水道以利水，有“提壶揭盖”之意，但应注意用量不宜过大，以防发汗太过。干姜温而不烈，同甘草配伍，既可加大温补脾阳之功，又可辅助附子回阳救逆，起到通心助阳之效，还可温肺化饮以祛寒湿，并可制约附子的毒性。诸药共用，可以开泄上下孔窍，宣通表里之阳。现代药理研究显示，黄芪甲苷有明确的抑制心肌重构的作用，还可以抑制心肌纤维化，改善心肌细胞代谢等功能[14]；附子有效成分能增加心肌收缩力，抑制心肌细胞的凋亡，进而缓解心力衰竭症状、体征[15]；桂枝中所含的桂皮醇、桂皮醛等化学成分有解热镇痛、利尿、扩张血管等作用[16]；五味子的有效成分五味子乙素可起到保护心肌细胞的作用[17]；丹参含有丹参多酚、丹参素、丹参酮ⅡA等多种成分，丹参酮对心肌梗死、CHF有扩张血管、抗凝、抗心肌纤维化等作用，丹参中其他有效提取物对心脏也有抗氧化、抗炎及血管内皮保护效应、心肌保护作用[18]；茯苓有效成分茯苓素可以竞争醛固酮受体，进而起到抗醛固酮的作用，从而促进排尿，减轻心力衰竭患者的水钠潴留，且临床应用过程中不易出现电解质紊乱等不良反应[19]。

本研究结果显示，治疗组中医证候疗效及心功能疗效均优于对照组(P<0.05)。2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。提示和化宣痹汤能改善老年阳虚型CHF患者中医证候和心功能，提高疗效。

BNP是在心肌缺血、心室压力负荷增加和心室容量增大时心脏分泌的一种激素[20]，有促进利尿、排钠和舒张血管的作用，有对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的缩血管作用，是反映心脏功能的重要指标之一，与心力衰竭的严重程度呈正相关。LVEF是各种心力衰竭指南中的诊断标准和疗效评判标准的指标之一，也是反映心脏功能的最直接、客观指标之一，LVEDD是常用的心功能指标之一[21]，BNP与LVEF呈负相关，而与LVEDD呈正相关。本研究结果显示，2组治疗后血浆BNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。2组治疗后LVEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，LVEDD均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDD低于对照组(P<0.05)。说明和化宣痹汤具有改善老年阳虚型CHF患者心功能及增强心肌收缩力的作用。

综上所述，和化宣痹汤联合常规西药治疗能有效减轻老年阳虚型CHF患者的中医证候，改善心功能，降低血浆BNP水平和LVEDD，升高LVEF，疗效优于单纯应用西药治疗，且中药毒副作用小。因本研究样本例数有限，观察时间较短，和化宣痹汤是否可以真正改善心室重塑，改善远期预后，有待进一步深入研究及分析。