对比右美托咪定+超声引导TAP阻滞与静吸复合喉罩全麻在老年腹股沟斜疝术中的麻醉深度、苏醒质量及免疫功能影响

杨玉柱，殷晓伟，于欣，李国振（山东省单县中心医院，山东 菏泽 274300）

腹股沟斜疝主要是指腹腔内脏器通过位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内下、向前斜行经腹股沟管再穿出腹股沟浅环[1]。目前，腹股沟斜疝术是临床治疗该疾病的主要方案，但术中所采用的麻醉方案是保证手术顺利进行的重要条件。但由于患者为老年人，所用的麻醉方案不仅要具有良好的麻醉效果，还要尽可能保持患者的脑功能，以确保术中苏醒质量[2]。静吸复合喉罩全麻是腹股沟斜疝术常用的麻醉方法，其虽具有良好的麻醉效果，但对患者的机体影响较大。近年来，随着医疗技术的进一步发展，超声技术被逐渐应用于麻醉领域中，超声引导腹横肌平面（TAP）阻滞则是常见的麻醉方法之一[3]。同时，在超声引导TAP阻滞中大部分麻醉医生多会联合右美托咪定，以提高麻醉效果。对此，本次研究在老年腹股沟斜疝术中采用右美托咪定+超声引导TAP阻滞、静吸复合喉罩全麻，旨在对比两种麻醉方法对患者术中的麻醉深度、苏醒质量及免疫功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年10月在本院接受腹股沟斜疝术的112例老年患者作为此次研究对象，并采取随机数字表法将其分为常规组（n=56例）、研究组（n=56例）。常规组：男43例，女13例；年龄60-83岁，平均为（71.54±6.97）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级22例。研究组：男44例，女12例；年龄60-81岁，平均为（71.08±6.75）岁；ASA分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级20例。对比两组的一般资料发现差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：所有患者均符合《实用腹股沟疝外科学》[4]中相关腹股沟斜疝诊断标准；年龄≥60岁；ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级者；患者及其家属均已签署知情同意书。排除标准：近4周内接受过其他治疗者；对此次研究所用药物存在过敏史者；腹股沟出现感染或皮肤溃烂者；合并严重精神疾病或认知障碍者。研究已经由院伦理委员会批准。

1.2 盲法实施、分配隐藏 采用随机数字表法进行随机分组，用不透光的信封进行分配隐藏，将患者分为两组。随机分组方法：从随机数字表中任意一个数开始，沿同一方向顺序为每个实验单位获取1个随机数字，将随机数除以2取余数。0为研究组，1为常规组，并且此数据分配表密封签名，严格保密和保管。由于试验的干预方法为手术，无法对医生实施盲法选择，所以此次试验中只对患者和评估者实施盲法随机分组。

1.3 方法 常规组采用静吸复合喉罩全麻，采用0.5-1.5mg/kg的丙泊酚（规格：10mL:0.1g）、2-3μg的芬太尼（规格：10mL:0.5g）、0.15-0.2mg/kg顺阿曲库铵（规格：10mg）进行静脉诱导，结合患者实际情况选择大小合适的喉罩，并经口置入喉罩。术中持续静脉泵入2-4mg/（kg·h）的丙泊酚，0.04-0.4μg/（kg·min）的瑞芬太尼（规格：1mg），1.5%-2.5%七氟醚（规格：120mL）进行吸入维持，并根据患者的实际情况调整丙泊酚和七氟醚用量，以确保术中脑电双频指数（BIS）维持在40%-60%。呼吸频率、潮气量需适当调节，呼气末二氧化碳分压控制在35-45mmHg。缝合切口时停止使用丙泊酚和七氟醚，缝皮结束后停止使用瑞芬太尼。

研究组采用右美托咪定（规格：2ml:200μg）+超声引导TAP阻滞，在TAP阻滞前10min，予以患者静脉泵入0.5μg/kg负荷剂量的右美托咪定，随后以0.4μg/（kg·h）进行持续静脉输注。随后协助患者取仰卧位，将超声高频线阵探头（美国SonoSite，型号M-Turbo）置于患者的髂前上棘上方2.5cm进行扫描，在超声引导下将20G留置针由内向外穿刺进针，超声观察针尖至患者腹内斜肌、腹横肌之间的神经筋膜平面，回抽无血液、气体时，将20-25mL的0.5%罗哌卡因（规格：75mg）缓慢注入，待5-10min后若患者腹股沟区域有麻木感，则为阻滞成功。手术结束前10min停止使用右美托咪定。

1.4 观察指标 麻醉深度：记录两组的感觉神经阻滞起效时间、运动神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞维持时间和运动神经阻滞维持时间。起效时间主要指从局麻药注入后至手术区域测试无痛觉时间；维持时间主要是指从手术结束至患者可下床活动时间。

术后苏醒质量：记录两组的呼唤睁眼时间、拔管时间、完全清醒不再嗜睡时间。

免疫功能：在术前、术后，采集患者静脉血5mL，并采用赛默飞世尔科技有限公司生产的流式细胞计数仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS22.0统计学软件，以均数±标准差（±s）表示符合正态分布的计量资料，行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组麻醉起效时间和维持时间 研究组的感觉神经阻滞和运动神经阻滞的起效时间均短于常规组，其感觉神经阻滞和运动神经阻滞的维持时间均长于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉起效时间和维持时间比较(±s，min)

表1 两组麻醉起效时间和维持时间比较(±s，min)

组别（n=56） 麻醉起效时间 麻醉维持时间感觉神经阻滞 运动神经阻滞 感觉神经阻滞 运动神经阻滞常规组 10.25±2.07 12.48±3.19 428.63±50.22 334.82±48.69研究组 6.08±1.89 8.12±2.57 488.96±54.72 391.51±51.08 t 11.133 7.965 6.079 6.011 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 对比两组的术后苏醒质量 研究组的呼唤睁眼时间、拔管时间、完全清醒不再嗜睡时间均短于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组的术后苏醒质量比较(±s，min)

表2 两组的术后苏醒质量比较(±s，min)

组别（n=56） 呼唤睁眼时间 拔管时间 完全清醒不再嗜睡时间常规组 12.05±3.09 13.62±3.35 190.54±25.63研究组 10.11±2.87 11.82±2.94 175.11±21.58 t 3.459 3.037 3.464 P 0.001 0.003 0.001

2.3 对比两组的免疫功能指标变化情况 术前，两组的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于常规组（P＜0.05），而两组的CD8+对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组的免疫功能指标变化情况比较(±s，%)

表3 两组的免疫功能指标变化情况比较(±s，%)

注：与本组术前对比，*P＜0.05。

组别（n=56） 时间 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+常规组术前55.42±5.68 42.85±4.31 36.22±4.11 1.20±0.13研究组 55.96±5.71 43.02±4.49 36.58±4.13 1.19±0.12 t 0.504 0.205 0.464 0.425 P 0.615 0.838 0.643 0.672常规组49.82±5.21* 40.68±4.16* 37.05±4.21 1.13±0.11*研究组 54.28±5.42 43.51±4.53 36.89±4.17 1.21±0.13 t 3.460 3.457 0.203 3.528 P 0.001 0.001 0.840 0.001术后

3 讨论

腹股沟斜疝是最为常见的腹股沟疝，其约占所有腹股沟疝的95%，多发于男性群体[5]。一般情况下，腹股沟斜疝的发生多与腹壁强度降低、腹内压增高有关[6]。当发生腹股沟斜疝时，患者会出现不同程度上的腹痛、肿块和压痛，若未获得及时且有效的治疗，则极易引起肠管嵌顿、肠管绞窄[7]。因此，在接收腹股沟斜疝患者时，临床多会及时采用腹股沟斜疝术，以改善其病情。而在术中，以往多予以患者静吸复合喉罩全麻，但由于患者的年龄较大，各项生理机能较中青年患者弱，麻醉极易影响其各项生理机能[8]。因此，为此类患者选择一种有效的麻醉方法具有重要意义。

近年来，随着超声技术的进一步发展，超声引导的TAP阻滞成为了临床常见的麻醉方法之一。在张海波[9]等研究中发现，右美托咪定辅助超声引导TAP阻滞在老年腹股沟斜疝术中具有良好的应用效果。故本次研究也进行了该麻醉方法的效果探索。本次研究发现，研究组的感觉神经阻滞和运动神经阻滞的起效时间均短于常规组，其感觉神经阻滞和运动神经阻滞的维持时间均长于常规组（P＜0.05）；可见相较于静吸复合喉罩全麻，右美托咪定+超声引导TAP阻滞的麻醉效果更优。在超声实时引导下进行TAP阻滞，能清晰显示腹部解剖结构，确保进针方向、深度准确；在输注局麻药时，通过超声实时显示，能动态观察药物扩散方向，确保局麻药准确进入腹横肌平面[10]。人体的前外侧腹壁皮肤、腹膜壁层和肌肉均由下胸部神经、腰神经支配，而这些神经走行主要分布于腹部斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层内。当局麻药准确在腹横肌平面扩散时，则能获得良好的麻醉深度。右美托咪定是一种高度选择性的α2受体激动剂，能通过抑制交感神经来发挥显著的镇静镇痛效果，属于临床常见的局部麻醉辅助药物[11]。在超声引导TAP阻滞前10min予以患者右美托咪定，能在一定程度上提高麻醉效果，确保良好的麻醉深度。

在本次研究中发现，研究组的呼唤睁眼时间、拔管时间、完全清醒不再嗜睡时间均短于常规组（P＜0.05）；可见右美托咪定+超声引导TAP阻滞能进一步提高患者的术后苏醒质量。对于老年腹股沟斜疝患者而言，其因年龄较大，生理机能较弱，使麻醉对其机体影响较大。而采用静吸复合喉罩全麻，会对患者的中枢神经影响更为明显，使其术后苏醒质量欠佳。右美托咪定+超声引导TAP阻滞作为局部麻醉，能有效减少麻醉药物的用量，减轻麻醉药物对患者脑部的抑制作用，有利于患者术后苏醒，进而缩短各项苏醒时间。此外，在麻醉过程中，患者的机体机能会受到明显影响，导致T淋巴细胞的分化、转移障碍，使其机体免疫指标出现一定变化。同时，手术应激会刺激患者的交感神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起T细胞异常，抑制机体免疫。CD3+主要反映细胞免疫总体水平，该指标水平降低则会导致免疫功能下降。CD4+属于辅助T细胞，主要辅助其他细胞参与免疫应答反应；CD4+/CD8+能有效反映机体免疫平衡状况，若该比值降低则表示机体出现细胞免疫功能抑制。本次研究发现，术后研究组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于常规组（P＜0.05），而两组的CD8+对比差异无统计学意义（P＞0.05）；可见右美托咪定+超声引导TAP阻滞能有效稳定患者的免疫功能。主要是因为，右美托咪定能有效减轻患者术中的应激反应，使免疫抑制作用减弱；加之超声引导TAP阻滞为局部阻滞，能减轻对T淋巴细胞亚群水平的影响，利于稳定患者免疫功能。

综上所述，在老年腹股沟斜疝术中，右美托咪定+超声引导TAP阻滞的麻醉深度优于静吸复合喉罩全麻，并能提高患者的苏醒质量，调节免疫功能。