高BMl及系统化体重管理对lVF-ET助孕结局的影响

黄金，毛增辉（.湖南省妇幼保健院，湖南 长沙 48000;2.长沙市妇幼保健院，湖南 长沙 48000）

随着人民生活水平的提高，多样化的饮食文化及不良的生活习惯导致育龄人群的体重指数飙升，其引发的各种健康问题也日益剧增[1-2]。超重、肥胖不仅会增加心血管疾病的发生风险，而且会影响育龄女性的生育能力[3]。过度肥胖可能会引起女性内分泌紊乱，从而可能导致性早熟、月经不规律、排卵异常、妊娠异常以及增加孕妇妊娠并发症的发生率等[4-5]。目前超重、肥胖对辅助生殖助孕结局的影响仍然存在一定的争议性，但是过度肥胖会增加不孕症患者手术风险[6-7]。本研究回顾性分析本中心2018-2019年高BMI对体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期助孕患者的助孕结局的影响，并分析对高BMI患者进行系统性减重对助孕及结局的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018-2019年在湖南省妇幼保健院行IVF-ET治疗的不孕不育夫妇。纳入标准：女性年龄＜38岁，行IVF周期助孕的患者，女性不孕因素为输卵管因素；排除标准：①卵巢早衰、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症或其他类型的子宫异常的患者；②男性精子质量不佳及卵泡浆内单精子注射（ICSI）周期患者。根据世界卫生组织推荐的BMI分级标准，将18.5kg/m2＜BMI＜24kg/m2的正常BMI患者分为A组（167例），BMI＞24kg/m2的超重、肥胖患者分为B组（60例，未进行任何减重措施）。再根据进周前对患者是否采取减重干预措施分组，将未进行系统化地减重干预的超重、肥胖患者分为C1组（57例）和自愿遵循系统化的体重管理措施，并进行系统化体重干预的超重肥胖患者分为C2组（42例）。

1.2 减重干预措施 C1组的患者进行IVF-ET治疗常识的讲解及心理辅导，患者自行回家减重，并给予1-3个月的时间减重。C2组患者采取较为系统的减重干预措施，干预措施包括：①尊重患者意愿，对愿意参与体重干预减重的患者实施3个月的体重管理；②为患者制定合理的饮食方案，建议少食油脂较多的肉类，以粗粮为主食，多食用蔬菜、水果，禁止食用油炸类食品；③制定运动方案，建议每天进行适量运动，每周进行2-3次中等强度有氧运动，每次0.5-1h；④建立患者体重管理微信群，每天对超重肥胖患者的运动及饮食进行监督同时给予鼓励。

1.3 控制性超排卵 IVF周期助孕患者采用标准长方案，在上一月经周期的黄体中期使用促性腺激素释放激素激动剂（达必佳，0.1mg/d）对垂体进行降调节，达降调节后用重组人促卵泡激素（rFSH，150-225u启动剂量）和尿促性素（HMG，75-150u/d）进行控制性促排卵。阴道B超检测卵泡发育，当至少有两个卵泡直径＞18mm时，当晚肌肉注射10000u的HCG，36-38h后取卵。

1.4 观察指标 各组患者年龄、BMI、不孕年限、基础卵泡刺激素（bFSH）、基础黄体生成素（bLH）、抗缪勒管激素（AMH）、促排卵时间、促性腺激素（Gn）用量、获卵数、M2期卵数、2pn（双原核受精卵）数、优胚数、OHSS（卵巢过度刺激综合征）周期取消率、临床妊娠率、流产率以及BMI差（减重前后的BMI改变量）。

1.5 统计学分析 用SPSS（社会科学统计软件包）软件进行数据分析，计量资料组间采用t检验，以均数±标准差描述计量指标；用卡方检验进行组间计数资料的比较，计数资料的描述以率（%）表示。如组间差异比较结果为P＜0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同BMI指数患者基本资料比较 A组与B组BMI指数差异有统计学意义（P＝0.00），但两组年龄、不孕年限差异无统计学意义（P＞0.05）。基础内分泌水平比较结果显示，B组的bFSH、bLH水平低于A组的，且差异具有统计学意义（P=0.01；P=0.02）。AMH水平两组差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 A、B两组基本资料的比较(±s)

表1 A、B两组基本资料的比较(±s)

项目 A组（n=167） B组（n=60） t/χ2 P年龄（岁） 31.46±3.21 31.57±3.52 0.22 0.82不孕年限（年） 3.44±2.41 3.82±2.61 1.20 0.25 BMl（kg/m2） 20.91±1.83 27.70±1.71 25.08 0.00 bFSH(mlU/mL) 6.61±1.48 6.05±1.73 -2.61 0.01 bLH(mlU/mL) 6.06±3.27 4.85±3.3 -2.45 0.02 AMH 4.10±2.75 3.71±2.78 -0.99 0.32

2.2 不同BMI指数患者Gn用药及助孕结局的比较 助孕用药情况比较显示，在促排卵时间上，A、B两组差异无统计学意义（P＝0.43），但是B组的Gn用量显著高于A组，差异有统计学意义（P＝0.001）。胚胎发育结果比较显示，A、B两组在获卵数、M2卵数、2pn数、优胚数无显著性差异，临床结局上两组在临床妊娠率以及流产率亦无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2 A、B两组Gn用药及助孕结局的比较(±s)

表2 A、B两组Gn用药及助孕结局的比较(±s)

项目 A组（n=167） B组（n=60） t/χ2 P促排卵时间（d） 11.23±1.90 11.46±1.98 0.78 0.43 Gn用量（U） 2075.45±761.3 2471.89±841.0 3.36 0.001 OHSS周期取消率（%） 4.8（8/167） 3.3（2/60） 0.22 0.64获卵数（个） 13.58±6.42 12.22±4.87 -1.70 0.09 M2卵数 11.29±5.87 10.45±5.02 -0.99 0.32 2pn数 7.47±4.59 6.7±3.79 -1.07 0.29优胚数 4.45±2.55 4.35±2.33 0.27 0.79临床妊娠率（%） 54.1（86/159） 51.7（30/58） 0.09 0.76流产率（%） 3.48（3/86） 3.33（1/30） 0.67 0.41

2.3 系统化减重对超重肥胖患者助孕结局的影响

2.3.1 减重干预前两组的基本资料比较 在年龄、不孕年限、BMI基本资料对比上，C1和C2组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表3。

表3 减重干预前C1、C2两组基本情况的比较(±s)

表3 减重干预前C1、C2两组基本情况的比较(±s)

项目 C1组（n=57） C2组（n=42） t/χ2 P年龄（岁） 31.62±3.48 32.12±3.14 -0.73 0.47不孕年限（年） 3.95±3.64 3.88±2.6 0.11 0.91 BMl（kg/m2） 27.37±1.89 27.02±1.74 0.92 0.36

2.3.2 减重干预后两组助孕结局的比较 经过系统性减重干预的C2组减重效果更佳，C2组的BMI下降值（BMI差）大于C1组且有统计学意义（P＝0.00）。助孕及结局对比结果显示，C1、C2组在OHSS周期取消率、获卵数、优胚数、流产率、临床妊娠率上无统计学差异（P＞0.05），但是C2组的Gn用量低于C1组，且差异具有统计学意义（P＝0.04），详见表4。

表4 C1、C2两组助孕结局的比较

3 讨论

过去30年中，全球超重及肥胖人群数量呈上升趋势，WHO数据显示2016年肥胖人群占总人口的13%。育龄人群超重、肥胖比例也呈上升趋势，尤其是女性育龄人群的超重、肥胖问题日趋严重，有数据显示超过一半的女性育龄人群达到超重（BMI≥24kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）标准[8]。肥胖与许多慢性病和代谢紊乱有关，也包括对生殖的影响。肥胖对女性育龄人群的影响是多方面的，几乎包括对卵母细胞的产生、胚胎发育以及子宫内膜环境等生殖系统的各个环节造成影响[9]。本研究结果发现，高BMI指数患者的bFSH、bLH水平低于BMI正常的患者且差异有统计学意义，这说明高BMI水平致其募集卵泡数量减少，这在一定程度上解释了BMI正常患者的获卵数高于BMI指数高的患者（尽管这种差异无统计学意义）。超重、肥胖主要影响女性内分泌功能以及卵巢反应，研究发现BMI指数高的患者所使用的Gn剂量显著高于BMI指数正常的患者，在吴海霞[10]和Maheshwaeri A[11]等的研究中也有相同的结论。还有研究显示超重肥胖可能导致卵巢反应降低，从而可能引起卵母细胞发育受阻，因此即使使用促排获得多枚卵子，也会由于卵母细胞质量较差从而导致胚胎发育潜能降低，最终导致较差的临床结局[12-13]。多项研究也表明超重、肥胖不仅会增加流产风险还会增加妊娠期高血压、糖尿病发生的风险[14]。虽然在本研究中并未发现高BMI指数会降低胚胎发育潜能以及增加流产风险，但是高BMI影响女性内分泌水可能会对卵子质量造成一定的影响，本研究所纳入的患者多数属于超重未达到肥胖标准，因此对胚胎发育及临床结局影响较小。

本研究中通过给C2组患者制定合理的饮食方案和运动方案，并通过微信软件定期监督患者的执行情况，同时在患者进周用药前严格把控，从而达到干预超重肥胖患者体重的目的。结果也显示，虽然系统化的减重措施在OHSS发生率、获卵率、优胚数、临床妊娠率以及流产率与C1组无统计学差异，但是，在经历系统化的减重后，C2组患者的BMI指数以及Gn用量下降幅度较C1组的更大。这不仅减小了患者的用药成本，同时也减小了未来肥胖带来的生育风险。

综上所述，本研究发现了高BMI指数影响女性内分泌水平，同时也增加促排卵过程中Gn的用量，通过系统性的减重措施可以有效减小BMI，并减小这类患者Gn的用量。