社区血透中心维持性血液透析57例患者心电图V1导联PtfV1异常的临床意义

宋春莹，杨海燕，那开宪（.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心，北京 0003;.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 0000）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已经成为全球性的公共卫生问题[1-2]。维持性血液透析（maintained hemodialysis，MHD）作为终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者的主要肾脏替代治疗方法之一，虽然其可使患者的存活率和生活质量明显改善，但患者的生存率仍较低。其中心血管疾病（CVD）是血液透析患者住院的主要原因，其发生率是正常人群的10-20倍，同时也是其最主要的死亡原因，占50%以上[1-3]。心电图是临床常用的检测手段，它能及时发现患者的心血管疾病病情变化。现就我院57例维持性血液透析患者的心电图改变进行回顾性分析，目的在于评估心电图在维持性血液透析患者中的应用价值及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年3月-2021年11月，在北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心血液透析中心规律接受MHD治疗的终末期肾脏病且资料完整的57例患者。纳入患者临床诊断标准均符合ESRD的诊断标准[3-4]，接受MHD治疗2个月以上的终末期肾病患者。纳入患者病因诊断均为肾内科明确诊断的终末期肾病[3-4]患者。其中，男性39例，女性18例，年龄31-9l岁，平均（61±12）岁。每周透析3次，每次透析4小时，透析龄2-169个月，平均（30±31）个月。肾衰原因为糖尿病性肾病37例（64.91%）、慢性肾小球肾炎10例、高血压性肾病3例、多囊肾2例、继发性肾脏疾病2例（系统性红斑狼疮1例，多发性骨髓瘤1例）、梗阻性肾病1例等。其中，57例患者既往均有高血压。

1.2 方法 透析前为患者做常规12导联心电图，心电图检查方法，取平卧位，采用SE-1200Express心电图仪记录（电压10mm/mV、纸速25mm/s）。心电图异常诊断标准参照心电诊断新技术[5]。PtfV1的测量及计算：①选取窦性心律下V1导联的5个连续P波，使用分规人工手工测量，在直尺上读取数值；②当P波呈直立状态时，PtfV1记为0；③当P波呈正负双向时，从P波起始点作水平线，该水平线与P波的下降支相交，此交点与P波终点之间的水平间距即为P波负向部分的时间，此交点与P波终点之间的垂直距离即为P波负向部分的振幅；④测量连续5个P波的负向部分的时间及振幅，分别取平均值，记作平均振幅Vmean（mm）和平均时间Trnean（S）；⑤PtfV1等于平均振幅和平均时间的乘积，单位为mm·s；⑥心电图基线明显漂浮和干扰者不纳入分析[5]。所有受试者均接受多普勒超声心动（日立EUB-6500彩色多普勒超声心动诊断仪，探头频率2.5-3.5MHz）扫描，测量室间隔舒张末厚度（IVST）、左室舒张末内径（LVIDd）、左室后壁舒张末厚度（LVPWT）。将四个心动周期的均值代入公式求出左室质量（LVM）（g）=1.014×[(EDD+IVST+PW)3-EDD3]-13.6，再除以体表面积（BSA），得出左室质量指数LVMI（g/m2）。患者血液透析均使用金宝AK96，每周透析3次，每次透析4小时。

1.3 诊断标准 左房肥大心电图诊断标准：I、II、aVL、V4-V6导联P波增宽，时间＞0.11S；P波顶部有切迹，呈双峰型，峰距≥0.04S；PtfV1≤-0.04mm·S。

左室肥大的心电图诊断标准：胸前导联QRS波群的电压增高，其中Rv5或Rv6≥2.5mV，Rv5+Svl 男性＞4.0mV，女性＞3.5mV；ST段、T波出现继发性改变；心电轴左偏-30°以内；QRS时间延长。

左室肥大多普勒超声心动图诊断标准：LVIDd女性≥53mm，男性≥55mm，IVST或LVPWT≥12mm[5-6]。

1.4 资料收集 对目标人群病因参照患者既往住院病历，收集患者一般信息，包括人口学资料（性别、年龄、婚姻状况等）、病史（肾功能衰竭的主要原因、尿毒症确诊时间、基础病及确诊时间、并发症、心律失常、心功能不全、心绞痛等）、行为与习惯（吸烟、运动、饮食、饮酒、睡眠情况等）及家族史等内容。

1.5 统计学方法 使用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析，检验两个样本率之间是否有统计学意义用χ2检验和Fisher确切概率法；计量资料符合正态分布用（±s）表示，计数资料用（%）表示，数据满足独立、正态、方差齐性，通过单因素线性回归、多因素多元回归分析变量间关系。

2 结果

57例心电图中有PtfV1增大31例（54.39%），比例超过半数。PtfV1增大的31例患者的心电图中，合并左心室肥厚22例（70.97%）；合并ST-T改变16例（51.61%）；合并左房增大14例（45.16%）；合并左心室肥厚并伴左房增大9例（29.03%）；合并双房增大7例（22.58%）；合并右束支传导阻滞6例（19.35%）；合并左室高电压4例。选取合并比例最大的前三项：左心室肥厚、ST-T改变、左房增大作为对比项目。再从非PtfV1增大的其余26名患者的心电图中观察分析，其中合并左心室肥厚14例（53.86%）；合并ST-T改变10例（38.46%）；合并左房增大14例（53.85%）。

PtfV1增大的31例患者的心电图中，完成心脏超声有20例，通过分析这20例心脏超声，笔者发现，合并左心室肥厚16例（80%）；合并左房增大14例（70%）；合并左室舒张功能减低13例（65%），合并室间隔增厚8例（40%）；合并双房增大7例（35%）；合并左室收缩功能减低5例（25%）；合并LVEF下降（＜45%）2例（11.1%）。选取合并比例最大的前三项：左心室肥厚、左房增大、左室舒张功能减低作为对比项目。再从非PtfV1增大的其余26名患者中选取完成心脏超声的19名患者，观察其心脏超声，其中合并左心室肥厚7例（36.84%）；合并左房增大15例（78.95%）；合并左室舒张功能减低14例（73.68%）；没有合并左室收缩功能减低病例。

PtfV1增大患者中，对比心电图对左心室肥厚的检出率与心脏超声对左心室肥厚的检出率；两组间无明显统计学差异（χ2c=0.16，P＞0.05）。见表1。

表1 PtfV1增大患者中心电图与心脏超声对左心室肥厚的检出率比较

心脏超声显示：PtfV1增大的患者合并左室舒张功能减低13例（65%），非PtfV1增大患者中，合并左室舒张功能减低14例（73.68%）。两组间无明显统计学差异（Pi=0.23，P＞0.05）。说明绝大多数MHD者均有左室舒张功能减低的情况。PtfV1增大的患者合并左室收缩功能减低5例（25%），非PtfV1增大患者中，无合并左室收缩功能减低病例。由于PtfV1增大合并左室收缩功能减低病例超过非PtfV1增大者，笔者考虑PtfV1增大对左室收缩功能减低的检出较敏感。见表2。

表2 PtfV1增大与左室舒张功能减低关系

3 讨论

慢性肾功能衰竭尿毒症者常伴发心血管疾病，而且尿毒症患者的心血管疾病发病率是普通人群的20倍。2019年我国透析人群数量已经达到74万，透析患者中有45.49%合并心血管疾病[2]。心血管疾病是尿毒症患者的主要死因之一，约占尿毒症死亡率的40%-50%[1-2]。心电图仪是血透室常规配备的仪器，检查快速简便，且检查费用低，患者易于接受。心电图对评估MHD患者的心血管疾病变化及指导治疗效果起到举足轻重的作用。

57例MHD病例中均有心电图改变。其中最多的是左心室肥厚，其次是PtfV1增大；而后依次为ST-T改变、左心房增大、右心房增大、心律失常及右束支传导阻滞。本文心电图上述异常改变与文献报道一致[1-3]。左心室肥厚是本组中最常见的心电图改变，心电图诊断左心室肥厚目前多以肢体导联R I+SⅢ≥2.5mV、RaVL≥1.2mV、RaVF≥2.0mV及胸导RV5+SVl≥4.0mV（男）、≥3.5mV（女）为诊断标准，前者敏感性低（＜23%）、特异性高（95%），后者敏感性高（48.92%）、特异性低（92.12%）、准确性为70%[4-6]。由于心脏在胸腔内呈近似倒圆锥体，左心室位于心脏左后方，心尖朝向左前下方，故左心室肥厚患者左室电活动的综合向量更多偏向左后下方。而Cornell标准采用的是AVL导联R波和Ⅲ导联的S波电压之和，因此能够更加全面反映心脏的变化[7]。心电图因其具有经济、便捷、操作简单等优点，是目前临床筛选和诊断左心室肥厚应用最广泛的工具。但受限于患者年龄、肥胖及胸壁厚等原因，其敏感度较低，而超声心动图能够直接观察心脏内部结构，且灵敏度高，因而成为临床诊断左心室肥厚理想的指标[8]。由于PtfV1值与左心室结构密切相关，在本文PtfV1增大患者中，对比心电图对左心室肥厚的检出率与心脏超声对左心室肥厚的检出率，两组间无明显统计学差异。因此，本文认为心电图PtfV1在辅助诊断左心室肥厚方面与多普勒超声心动图检测结果高度一致，而且其操作简捷、无创伤、重复性好、费用低廉，在诊断LVH方面，尤其基层医疗单位缺乏多普勒超声心动图或CT等影像学检查手段，具有重要的临床应用价值[9]。

左心室肥厚（LVH）是临床必须关注的心血管靶器官损害。其发生的危险因素是高血压、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、糖尿病、肾脏疾病等，其中高血压、冠心病是其主要致病因素[1，5]。本组57例患者均存在高血压，当合并肾功能不全时，因血肌酐、尿素氮及其他毒素的蓄积，钙磷代谢紊乱、酸中毒、高钾血症、甲旁亢等对心肌的直接毒性作用；再者患者因水钠潴留、贫血、肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高，交感神经兴奋性增强等都参与高血压左心室肥厚的发病机制，也参与心功能不全发生机制[1，4，6]。文献报道，30%以上的高血压患者可能合并左心室肥厚，当合并肾功能不全时，左心室肥厚比例可达到50%以上[1，4]。本组病例中大多数患者均存在舒张功能不全，与文献报道一致。文献指出PtfV1增大与左心室舒张功能障碍相关，可以作为早期反映左心室舒张功能异常的心电图指标[6]。本文数据表明，PtfV1增大不仅对诊断左室舒张功能减低有临床指导意义，而且对诊断左室收缩功能减低更为敏感。目前判断左心功能不全最好方法是血流动力学监测、核素造影，磁共振及超声心动图，这在国内大部分基层医院难以办到。PtfV1可以反映早期左心功能不全，无疑为基层医院对早期心功能不全的了解增多一项参考指标。临床上，当MHD患者发生左心功能不全时往往应用利尿、硝酸酯类等药物治疗后症状改善，PtfV1负值亦随之减轻、消失，因此，PtfV1的动态变化对判断疾病的临床病情变化及治疗效果亦有一定意义。由于本组资料病例数不多，有关PtfV1增大对MHD病例左心功能不全检测的意义还需进一步深入研究。