非杓型高血压与心肌、血管重构的相关性研究

秦梦云，杨威，吕媛媛，张明高，黄欣瑶，杨国珍，韩红彦

高血压是临床常见多发病，其中非杓型高血压(non dipper type hypertension，NDTH)的发生率高达32.4%～52.7%[1]。NDTH的危害性主要在于其长期持续的高水平血压负荷损害心、脑、肾等靶器官，最终导致心力衰竭、脑卒中和肾衰竭等严重并发症发生[2-3]，NDTH影响心肌、血管重构可能系其重要机制，但迄今为止相关报道并不多见。现通过观察高血压不同生物节律时心肌、血管重构变化，初探NDTH危害及其对靶器官损害机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年1月武汉科技大学附属天佑医院心内科收治的原发性高血压患者256例，其中男149例，女107例，年龄18～80岁。以夜间血压下降率(PER)分为杓型组66例 (PER≥10%)，非杓型组190 例(PER<10%)。再根据24 h 动态血压(ABPM)提示的夜间血压平均值，将非杓型组患者分为A亚组138例(<140/85 mmHg)，B亚组52例(≥140/85 mmHg)。2组患者性别、年龄、高血压病程、家族史、吸烟史、合并症、用药情况、血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、血尿酸等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 杓型组与非杓型组高血压患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①高血压符合2018年修订版“中国高血压防治指南”诊断标准；②入院后行ABPM；③临床资料齐全者。(2)排除标准：①继发性高血压和急进型高血压；②心血管疾病史者(心肌梗死、冠状动脉疾病、先天性心脏病、瓣膜病、心力衰竭等)；③甲状腺功能亢进或减退者；④H型高血压；⑤合并其他重大疾病如恶性肿瘤、严重肝肾功能不全者；⑥患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征或近期有明确睡眠障碍者；⑦高钠饮食、肥胖人群；⑧不能配合完成后续检查者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 24 h ABPM及血压昼夜节律测定：ABPM采用迪姆软件有限公司DMS-ABP型无创携带式动态血压监测仪，使用标准规格的袖带绑在每位被检者右上臂，自动监测24 h血压变化，以6:00—22:00为昼间时段，每15 min测量1次；以22:00—翌日6:00为夜间时段，每30 min测量1次，取有效血压读数达到应测次数70%以上者。记录各参数如白昼血压均值、夜间血压均值、24 h血压均值等。血压测量期间被检者保持生活常态，避免剧烈运动。血压昼夜节律以PER表示，PER =(白昼血压均值-夜间血压均值)/白昼血压均值×100%，各血压值均以收缩压为计，即PER=(d-SBP-n-SBP)/d-SBP×100%。

1.3.2 心脏结构参数变化：以飞利浦Q7型彩色超声心动图仪检查心脏病理变化，探头频率2.5～4.0 MHz，患者左侧卧位，于右心室前壁测量心外膜脂肪组织厚度(epicardial adipose tissue thickness,EATT)。在其胸骨旁取左心室的长轴面测定心脏各项指标：升主动脉宽度(AAOD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、右心室舒张末期内径(RVEDD)、室间隔厚度 (IVSD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)等。

1.3.3 外周动脉硬化检测：使用VBP-9动脉硬化检测仪(北京鑫悦琦科贸有限责任公司，JYQ TCD-2000型)测量患者的踝肱指数(ABI)、臂踝脉搏波传导速度(baPWV)及相应增高程度。

2 结 果

2.1 2组ABPM指标比较 非杓型组患者n-SBP、n-DBP高于杓型组(P<0.01)，PER低于杓型组(P<0.01)。2组24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 杓型组与非杓型组高血压患者ABPM指标比较

2.2 2组心脏彩色超声参数比较 非杓型组患者的EATT、AAOD、LVEDD、RVEDD、IVSD均高于杓型组(P<0.05)，而LVEF、LVFS低于杓型组(P<0.05)，见表3。

表3 杓型组与非杓型组高血压患者心脏彩色超声参数比较

2.3 2组外周动脉硬化参数比较 非杓型组患者的baPWV及外周动脉僵硬程度均高于杓型组(P<0.05)；而ABI值低于杓型组(P<0.05)，见表4。

表4 杓型组与非杓型组高血压患者外周动脉硬化参数比较

2.4 非杓型高血压患者不同亚组ABPM指标、心脏彩色超声及外周动脉硬化检测各参数比较 非杓型组患者中，B亚组患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP、EATT、AAOD、LVEDD、RVEDD、IVSD、baPWV均高于A亚组(P<0.05)；而LVEF、LVFS、ABI及PER低于A亚组患者(P<0.05)，见表5。

表5 非杓型高血压亚组间ABPM指标、心脏彩色超声及外周动脉硬化各参数比较

2.5 多因素Logistic回归分析NDTH发生的影响因素 以24 h血压形态为因变量，表3、4中具有统计学意义的指标为自变量，开展多因素Logistic回归分析。结果显示，EATT≥0.45 cm、baPWV>1 700 cm/s是NDTH发生的危险因素(P<0.05)，见表6。

表6 NDTH发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

正常血压昼高夜低呈“双峰一谷”的杓型节律变化，即杓型血压[4-5]。此规律受自主神经和体内激素平衡调节影响，对心、脑、肾等靶器官起重要保护作用，使机体适应昼夜不同活动需求。NDTH是血压昼夜节律紊乱的最常见类型，因其夜间血压较白天血压下降幅度小于10%而打破了机体自然平衡状态，使得杓型血压这种正常节律不复存在，从而引发系列变化[6]。有文献称，异常血压节律为高血压患者靶组织损伤的潜在来源及心脑血管事件的“扳机点”[7]。本结果证实，NDTH确实发挥了这种角色作用，首先表现为心脏受累，呈现出心脏负荷增加和心功能受损信号，且在非杓型节律前提下，夜间血压水平越高受累改变越明显，说明夜间血压的异常使心脏承担了过多额外负荷而呈现相应“适应性”改变，如EATT、AAOD、LVEDD、RVEDD、IVSD、baPWV明显增高和LVEF、LVFS及ABI明显降低；对这种NDTH夜间血压未能充分下降或较高负荷状态下心脏受累改变即心脏重构的早期识别，尤其筛查早期重构指标以减少未来心血管风险显得尤为重要。EATT是近年研究较多的心脏代谢重构指标，有研究显示可能与非杓型血压高风险相关，EATT每增加1 mm将使血压昼夜节律改变的风险增加2.55倍[8]，本结果也佐证了这一观点。Logistic回归分析指出EATT是NDTH独立危险因素，这与王云乡等[9]研究结果相一致，推测由于NDTH进程中心外膜脂肪过度积累释放和合成过多脂肪酸[10]，并分泌脂肪炎性因子，引起冠状动脉微血管功能障碍、IL-33/ST2通路介导心肌纤维化，最后导致心脏代谢重构。这些过多的脂肪酸还会刺激心脏自主神经系统引起血浆儿茶酚胺释放增多，致使血压节律受损[11]。二者相互影响加剧心脏重构及其演变，最后通过各种炎性(细胞)因子引发心脏慢性炎性反应进而导致心脏收缩、舒张功能紊乱，后者是启动和维持心力衰竭的重要因素[12-13]。可见，EATT是重要的心脏重构尤其是代谢重构指标，早期筛查有助于及时发现心脏重构和心功能变化信号，达到早期保护靶器官的目的[8]。

本研究还发现，除心肌重构外，NDTH患者baPWV及外周动脉僵硬程度显著增高，尤其B亚组变化显著，这说明夜间血压节律异常也同时影响了血管重构。可能由于夜间血压杓型节律消失后，持续升高的血压负荷加速动脉平滑肌增生、肥厚及胶原合成，致使血管管壁增厚、动脉僵硬度增加、管壁弹性下降,baPWV增高而ABI值减低；反过来，动脉壁弹性减退也可致夜间血压低谷变浅或消失[14]。还有研究表明，NDTH患者血中内皮源性血管舒张因子(如NO)生成减少和缩血管因子(如内皮素)水平上调，也会使NDTH进一步发展，可见，这些指标相互影响加剧着血管重构形成和发展[15-17]。有学者认为反映血管壁弹性及硬化程度的baPWV指标是心血管疾病发生率和病死率的独立预测因素，baPWV的增加与动脉僵硬度及血压水平呈正相关[18-19]。一项来自欧洲的大规模多中心研究也发现，脉搏波速度(PWV)每增加1 m/s，其心血管死亡风险将会增加 26%～35%，全因死亡风险增加23%～32%[20]。本结果发现，baPWV与EATT同样是影响NDTH的危险因素(P<0.05)，由此提出，如同EATT预测心肌重构一样，在预测血管重构时应重视baPWV指标的筛查。

综上可见，NDTH与心肌、血管重构存在明显相关性，而且夜间血压水平是影响重构的关键环节，该水平越高重构越重，可能构成靶器官进行性损害机制。建议今后在高血压管理中，不仅要认识到NDTH的危害性，还要重视早期重构指标的筛查，及时逆转重构、中止心血管事件链，最终达到改善高血压预后的目的。

本研究存在一定局限性，没有深入探讨EATT、baPWV与NDTH之间的因果关系及其病理生理机制，期待后期研究能在此方面取得实质性进展，同时开展前瞻性研究进一步验证异常血压节律对靶器官损伤和心血管事件的预测价值及相应的干预措施。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

秦梦云：设计研究方案，实施研究过程，进行统计学分析，论文撰写；杨威、韩红彦：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；吕媛媛、张明高：课题设计，论文撰写；黄欣瑶、杨国珍：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改