腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血效果观察

叶子 孟高强 叶涵冰 马宝君 陶烁

【摘要】  目的  探讨重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血治疗中应用腰大池持续引流的治疗效果。方法  选择医院2020年12月- 2021年12月接受治疗的80例重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者为研究对象，采用计算机及相关软件对所有的患者进行编号，并使用软件根据组间基本资料均衡可比的原则进行分组。其中接受腰大池持续引流的40例患者分为观察组，另外接受多次腰椎穿刺引流的40例患者为对照组。对两组治疗期间的情况进行详细观察与记录，并进行对比分析。结果  治疗后，两组患者脑脊液计数降低，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分升高，其中脑脊液计数观察组低于对照组，GCS评分观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome score，GOS）高分的比例高于对照组，且无死亡病例，而对照组低分的比例高于观察组，且除4例死亡病例，两组治疗后GOS评分分布差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗30d后脑梗死及积水情况比较，观察组发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论  针对重型脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者，使用手术治疗后采用腰大池持续引流方法，能够缓解脑膜和脑血管受到血性脑脊液的影响，同时还能够提高患者的预后效果。

【关键词】  重型颅脑损伤;腰大池持续引流;蛛网膜下腔出血;腰椎穿刺

中图分类号  R651.15    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）15--03

重型颅脑损伤中蛛网膜下腔出血发生率较高，且大部分患者为外伤性蛛网膜下腔出血，该病的发生会导致患者出现脑积水，同时脑脊液循环被阻断，脑细胞代谢失调，容易出现脑供血障礙和头痛等症状。以往采用腰椎穿刺引流血性脑脊液（多次）的方法进行治疗，但引流量有限，需要多次操作，患者难以耐受 [1-2]。本研究对重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者，采用腰大池持续引流的方法，取得较好的临床效果，现将结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择医院2020年12月-2021年12月接受治疗的80例重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者为研究对象。纳入标准：受伤后1d内入院，符合手术指征且外伤明确;入院后1d内接受手术治疗;术后采用颅脑CT复查，显示清晰的基底池;且未见迟发性颅内出血、弥漫性脑肿胀。排除标准：伴有严重心肝肾病变;处于休克状态;存在脑疝征象，如呼吸衰竭和循环衰竭;家属放弃治疗。对所有的患者进行编号，根据组间基本资料均衡可比的原则进行分组。观察组40例采用腰大池持续引流，年龄21～70岁，平均年龄46.68±3.19岁;对照组采用多次腰椎穿刺引流，年龄22～69岁，平均年龄47.17±3.08岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有的患者均获得知情权，并签署同意书，研究经过医学伦理委员会审批后开展。

1.2  治疗方法

所有的患者均接受开颅手术进行治疗。患者入院后行颅脑CT检查，进行颅内压控制，同时依据患者的感染情况进行对症治疗，包括血凝酶、甘露醇、依达拉奉和氨甲环酸等。

1.2.1  对照组  脑脊液引流于术后24h内完成，主要采用多次腰椎穿刺引流，控制好引流量，每次10～20ml。

1.2.2  观察组  患者接受手术治疗后，脑脊液引流采用腰大池持续引流法：调整患者体位，以侧卧位为主，并调整患者姿势，以弓背屈膝状为主，明确穿刺点，可选择第4、5腰椎椎间隙为穿刺点，也可选择第3、4腰椎椎间隙为穿刺点[3]。完成穿刺后，进行脑压测量，如果高于200mmH2O（1mmH2O=9.78Pa），则采用20%甘露醇静脉滴注法，剂量为125ml;如果患者的脑脊液压不高于200mmH2O，收集少量脑脊液进行相关检查，将腰大池引流管置入腰椎椎管内，深度为5～7cm，置入过程需要采用穿刺针进行引导。置入后对引流管滴出的脑脊液进行观察，若正常者将引流装置连接，并固定引流管。之后引导患者调整正确体位，以平卧位为主，并将枕头去掉，保证引流管通畅，监测1d内的引流滴速和引流量，2～5滴/min，每天200～240ml。定期对穿刺点进行换药，选择生化培养、常规培养和细菌培养，并进行药敏试验，采用生理盐水对引流管定期冲洗，以免蛋白过多造成引流管堵塞。及时更换引流袋，无论引流袋满或未满均1d更换1次，引流管留置时间最少5d，最长9d。观察患者的临床症状，同时观察脑脊液亮度，并进行生化检查和常规检查，若正常则夹闭引流管1d[2-4]。

1.3  观察指标

（1）脑脊液红细胞计数和昏迷指数评分：检测治疗前后脑脊液红细胞计数和昏迷指数，其中昏迷指数采用格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分，评分最高15分，14分以上表示清醒，9～13分为轻度昏迷，3～8分为昏迷。昏迷程度与评分呈反比。

（2）脑积水和脑梗死情况：计算两组患者手术治疗后30d脑积水和脑梗死发生率。

（3）预后评分：采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome score，GOS），共计5分，1分为死亡，2分为植物生存，3分为日常生活需要照料且重度残疾，4分为可在监护下工作，生活可自理，但有轻度残疾;5分为恢复良好，能够正常生活。分数越低说明预后越差[5]。

1.4  统计学处理

运用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验;等级资料组间构成比较采用秩和检验（Kruskal-Wallis检验）;计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。39133914-0614-435A-A632-8F385DCDA94A

2  结果

2.1  两组患者脑脊液计数和GCS评分比较

治疗前，两组患者脑脊液计数和GCS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者脑脊液计数降低，GCS评分升高;其中脑脊液计数观察组低于对照组，GCS评分观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者脑梗死及脑积水发生情况比较

采用腰大池持续引流法后，观察组患者脑梗死和脑积水发生率低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  两组患者治疗后GOS评分构成比较

采用腰大池持续引流法后，观察组患者GOS评分高分的比例高于对照组，且无死亡病例，而对照组低分的比例高于观察组，且除4例死亡病例，两组治疗后GOS评分分布差异有统计学意义（P<0.05），说明观察组预后优于对照组。见表3。

3  讨论

重型颅脑损伤是临床中的常见疾病，具有较高的病死率。据相关数据统计显示，重型颅脑损伤患者中出现外伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的概率较大，约占所有患者的40%～60% 。导致该情况发生的原因较多，如脑血管痉挛影响下脑细胞代谢异常、脑脊液受到脑血管痉挛的影响循环被阻断，脑血管痉挛引起的脑积水也会导致SAH的形成[6]。脑积水分解后的产物会刺激到脑血管和脑膜，导致水肿情况愈加严重，致使患者脑部供血不足[7-9]。以往临床常采用引流的方法进行血性脑脊液的处理，一般为腰椎穿刺引流，且多次应用，虽然具有一定的效果，但引流量有限，需要多次操作才能够完成引流，反复穿刺会导致患者的依从性和耐受度下降，不利于临床效果的提高[10]。脑神经细胞膜上的L型Ca2+通道受到外伤性蛛网膜下腔出血的影响后开放，Ca2+呈内流现象，从而出现神经细胞代谢异常，甚至有些患者出现神经细胞凋亡的情况，第3、4脑室、基底池子和中脑导水管均会被脑脊液中的血液成分堵塞，此時脑脊液的循环通路受到影响，除此之外，蛛网膜颗粒绒毛孔同样会堵塞，此时脑脊液重吸收受到影响，蛛网膜受到血液分解产物中含铁血黄素、胆红质的刺激后出现粘连，进而引起脑积水。一氧化氮、组胺、花生四烯酸以及5-羟色胺和内皮素是血性脑脊液中血液成分分解后的产物，不仅对脑血管造成刺激，而且还会刺激脑膜，使患者出现血管痉挛和头痛症状，极易引发脑梗死。由此可见，合理的引流方法对患者的安全性有重要意义[11-13]。本研究结果显示，观察组脑脊液计数低于对照组，GCS评分和GOS评分高分比例高于对照组，提示采用腰大池引流的方法对对重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者进行治疗，可明显提升患者预后效果。

综上所述，针对重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者，术后早期采用腰大池持续引流方法，能够缓解脑膜和脑血管受到血性脑脊液的影响，同时还能够提高患者的预后效果。

4  参考文献

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[2022-02-10收稿]39133914-0614-435A-A632-8F385DCDA94A