儿童重症肺炎支气管肺泡灌洗液病原学及疾病预后分析

陈婷女 梁慕琼 梁 亮

台山市妇幼保健院儿科(江门 529200)

肺炎是儿童期尤其是婴幼儿期常见的呼吸道感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，其中住院病死率为5%～15%[1]。儿童重症肺炎常常引起严重的肺内及肺外并发症，死亡率高，或引起严重气道不可逆性的损伤，肺功能降低[2]，大大降低患儿的生活质量，对儿童生命安全存在严重威胁[3]。因此，准确的病原学诊断、正确的抗生素选择及对疾病严重程度的评估对儿童重症肺炎的诊治、病情观察和预后判断至关重要[4]。本研究对儿童重症肺炎支气管肺泡灌洗液进行病原学分析及疾病预后进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将2019年3月—2020年12月在我院儿科住院并进行肺泡灌洗治疗的40例重症肺炎患儿作为研究对象。

纳入标准：①患儿临床表现和医院相关实验室检查均符合重症肺炎的诊断标准；②在病区进行内科常规治疗且需行纤维支气管镜检查的患儿；③病程处于急性期；④患者年龄>1岁；⑤患儿家属和医院签订知情同意书。

排除标准：①有肺泡灌洗禁忌症或家属不愿意行支气管肺泡灌洗治疗者；②家属未坚持治疗随访；③患儿合并有先天畸形等疾病。

1.2 方法

常规气管镜检查时患者为仰卧位，这时两个肺叶肺泡灌洗液体和细胞回收率最佳。在患儿行纤维支气管镜操作时，将支气管镜嵌于选定的灌洗部位进行支气管肺泡灌洗。避免过度嵌顿造成气道的损伤和回收量减少。嵌顿不佳时可使液体外漏，导致回收量减少和液体灌入后咳嗽[5]。最常用的灌洗液是无菌生理盐水(0.9%盐水)，先加热到人体的体温37 ℃，能减少咳嗽和提高细胞的回收量，尽量避免用室温下的无菌生理盐水灌洗。将支气管镜嵌顿于靶支气管后，先经支气管镜工作孔道注入37 ℃生理盐水(1 mL/kg·次，≤20 mL/次，总量≤5～10 mL/kg)后，再通过负压的吸引器吸引获取支气管肺泡灌洗液[6-8](选择的负压值以吸引时支气管腔不塌陷为宜，每次灌洗液的回吸收率应该≥40%)。回收的支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)用塑料器皿留置，防止细胞贴壁。首次灌洗液用于病原学的染色和培养[9]。

BALF的细菌及真菌培养方法：将支气管肺泡灌洗液接种于血琼脂巧克力和麦康凯平板中，35 ℃孵育箱培养18～24 h[10]。用 WALKAWAY-96SI全自动分析仪(西门子)NUC3卡对血平板上的可疑菌落进行分离纯化及菌落鉴定。如有肺炎链球菌生长则挑选血平板上的可疑菌落进一步纯化，并做 Optochin试验，然后再用 VITEK32全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司)GPI卡进行鉴定菌种[11-12]。

T淋巴细胞亚群检测：留取4 mL BALF冷藏运输48 h内到达实验室，期间禁止冷冻。双层无菌纱布过滤BALF，标本4 ℃以下，1 800 r /min，离心半径17.5 cm，离心10 min，留取上清液。利用流式细胞仪通过荧光标记的单克隆抗体CD45+/CD3+/CD4+/CD8+检测肺泡灌洗液中T淋巴细胞亚群的分类情况及CD4+/CD8+的比值。

1.3 观察指标

根据临床肺部感染评分法将研究中的患儿分为A组评分≥6、B组评分<6， 评分≥6分者病情较重。采用受试者工作特征曲线评价T细胞亚群提示病情严重程度及预后评估的效能。

1.4 统计学方法

采用 WHONET 5.6软件分别进行病原学分类及药敏感分析计数资料以例数或百分比表示。

2 结 果

2.1 病原菌分析

BALF病原学检测结果分析中，肺炎支原体27例，肺炎支原体+肺炎链球菌5例，肺炎支原体+中间葡萄球菌2例，肺炎支原体+铅黄肠球菌1例，肺炎支原体+嗜麦芽假单胞菌2例，病原菌阴性3例，结果见表1。

表1 患者病原菌分布情况

2.2 血清学检测

本组病例血清T细胞亚群检测结果显示：大部分病例CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平有不同程度的下降。其中CD3+水平下降的有6例，CD4+水平下降的有16例，CD8+水平下降的有17例，CD4+、CD8+水平同时下降的有14例，CD3+、CD4+、CD8+水平同时下降的有4例，结果见表2。

表2 患者血清学检测结果

2.3 细胞比例

患儿BALF细胞总数 (3673.1±377.9)×106/L，巨噬细胞比例(23.6±17.6)%，淋巴细胞(22.1±16.2)%，中性粒细胞(46.5±24.8)%，结果见表3。

表3 细胞比例

3 讨 论

重症肺炎是一种病死率较高、临床表现以肺部感染为主的综合性复杂性症候群，目前儿童下呼吸道感染的主要病因是细菌感染，治疗儿童下呼吸道感染的关键在于病原学诊断及敏感药物选择[1]，其中细菌培养是儿童下呼吸道细菌感染诊断的金标准。近年来，由于儿童肺炎病原体变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升，医学界对肺炎，尤其是重症肺炎病原学的诊治难度增高[2]。因此，尽快明确病原学诊断成为临床治疗儿童下呼吸道感染的关键，提高治愈率可以采用针对性的敏感抗菌药物，可有效降低耐药菌的发生。但由于目前技术有限，临床病原学培养阳性率低，而传统病原筛査方法中，取材容易遭到上气道定植菌的污染，准确率较低[3-5]。本次研究对儿童重症肺炎BALF进行病原学分析及疾病预后进行探究。

BALF来源于下呼吸道，且有一部分可直接来源于肺部病变处，获得细菌机会大、受污染机率低，更能在肺泡水平得到感染微生物病原学资料，成为下呼吸道感染病原菌诊断的可靠方法[6]。肺部具有免疫防御机制使其免受病原微生物的侵害，包括非特异性免疫机制及适应性免疫机制，而后者则依赖于树突状细胞、T淋巴细胞，产生一个专门针对外来抗原的特异性免疫反应[7]。当病原微生物进入肺部时，肺部免疫系统需要鉴别无害抗原与潜在病原，以减少肺组织损伤，同时抵抗严重感染的发生[8]。免疫功能评估常用T淋巴细胞主要的表面抗原标志物CD3+、CD4+及CD8+，据有关研究表明，血清中CD3+、CD4+及CD8+水平会随着感染加重均呈下降趋势。这可能是患者处于长期免疫抑制阶段，细胞吞噬功能受损，单核细胞抗原表达较为紊乱及淋巴细胞凋亡所致[9-10]。BALF可帮助提供认识肺泡水平的免疫、炎症和感染过程。

本研究通过分析重症肺部感染患儿肺泡灌洗液中CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的检测，探讨其与感染、炎症及机体免疫的相关性，从而从肺泡水平提供病情严重程度和预后判断的依据。病原学分析儿童重症肺炎支气管的主要病原菌为肺炎支原体，血清T细胞亚群检测大多表现为CD4+、CD8+水平下降。患儿BALF中细胞总数、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞比例均处于正常范围[11-13]。

综上所述，BALF病原菌检测可检测出存在的病原菌，具有快速、病原菌覆盖范围广、高检出率的优势，在早期病原菌诊断不明的肺炎诊治中具有较高指导意义。