前额旁正中皮瓣修复眶下区缺损的初步报告3 例

张森林 魏斌 梁彤欣 钱浩亮

211100， 南京医科大学附属江宁医院口腔科

眶下区位于面中部，上界与眶区相连、下界与唇颊部相连、内邻鼻区、外邻颧区，是面部容貌美的敏感区域之一。因肿瘤切除或创伤等因素造成的眶下区缺损，会严重影响患者面容，需要即刻给予修复。理想的修复方法是采用邻近局部皮瓣[1]。但是，眶下区周围可利用的组织量有限，对于较大的眶下区缺损尚无理想的修复方法。2018 年6 月～2019 年10 月，本研究采用前额旁正中皮瓣修复3 例肿瘤切除术后遗留的眶下区缺损，取得了理想效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

男2 例， 女1 例，年龄54～76 岁，平均年龄64 岁。 3 例临床表现均为眶下区皮肤溃烂，边界清楚，切取活检示：鳞状细胞癌2 例、基底细胞癌1 例，均在全麻下行肿瘤扩大切除术+前额旁正中皮瓣转移修复术。

1.2 手术方法

按常规进行肿瘤扩大切除，根据眶下区缺损大小和形状在同侧额部确定皮瓣的大小和形状。

在制备皮瓣前，先用超声多普勒在额部皮肤上标定滑车上动脉的走行。以滑车上动脉走行为轴设计宽约12 mm的血管蒂。皮瓣的旋转点是眶上缘滑车上血管的位置，约位于鼻根部眉内侧，可以通过触摸骨性结构来大致定位[1]。以此旋转点来估计皮瓣的旋转角度和血管蒂长度。皮瓣旋转点也可通过仔细分离血管蒂而向下延伸，以增加血管蒂的长度。准确估算血管蒂的长度对于皮瓣设计至关重要，如果皮瓣转移后蒂部张力过大会影响皮瓣血运。

将皮瓣自远端向近端切开，在额肌深面和骨膜浅面进行剥离。在剥离至眶上缘20～30 mm时，改为骨膜下剥离以保护滑车上血管。借助手术放大镜分离血管蒂可以明确滑车上血管的具体位置，可以避免损伤血管蒂，也可以将血管蒂制备得更窄。在剥离皮瓣蒂部时，沿着血管走向切开其表面皮肤并向两侧翻起，解剖血管蒂至眶上缘处。然后，在血管蒂根部(即旋转点)与眶下缺损之间的鼻根和鼻背部皮下制备隧道，将制备好的前额旁正中皮瓣自隧道引入眶下缺损区，将皮瓣周边与创缘对位缝合。当皮瓣较大、难以通过皮下隧道转移至缺损区时，可切开鼻根和鼻背部表面皮肤并向两侧作适当分离，在皮瓣转移至缺损后，将鼻根和鼻背部皮肤复位、覆盖在皮瓣蒂部的表面并对位缝合。额部供区创面用取自大腿前内侧的刃厚皮片修复。

1.3 术后随访

观察皮瓣成活、面部外形恢复、供区并发症和肿瘤复发等情况。

2 结 果

2.1 随访结果

3 例患者眶下区缺损大小3.3 cm×4.8 cm～4.2 cm×6.1 cm。随访4～20 个月，移植皮瓣均成活，面部外形恢复良好，无下睑外翻，额部供区存在轻度的瘢痕畸形，患者满意。3 例均无肿瘤复发或转移。

2.2 典型病例

患者女性，76 岁，主诉：左侧眶下区渐进性增大肿物伴表面破溃7 月余。检查见：左侧眶下区3.2 cm×2.0 cm肿块，质地中等，边界清楚，表面皮肤轻度充血，中部皮肤溃烂，切取活检示：中分化鳞状细胞癌。在全麻下行眶下区肿瘤扩大切除术，遗留缺损大小4.2 cm× 6.1 cm，采用同侧的前额旁正中皮瓣转移修复。额部供区用取自大腿前内侧的刃厚皮片移植修复。术后随访4 月余，移植皮瓣成活，面部外形恢复良好，眼睑闭合良好，无下睑外翻，额部供区有轻度的瘢痕畸形，患者满意。无肿瘤复发或转移(图 1)。

图 1 左侧眶下区肿瘤切除和前额旁正中皮瓣转移修复

3 讨 论

对于眶下区缺损，根据缺损的大小和性质，按照由简到繁的“修复阶梯”优选修复方法[1]：从直接缝合、植皮，到邻近皮瓣、远位皮瓣，再到游离皮瓣。直接缝合只能适用于极小的眶下区缺损，易造成下睑外翻畸形；植皮修复，方法简便、创伤小，但只适用于浅表的眶下区皮肤缺损的修复。临床上眶下区缺损大多数为肿瘤切除造成的复合型组织缺损，范围较大，需要采用邻近皮瓣、远位皮瓣或游离皮瓣修复。

Ebrahimi等[2]采用颈面旋转推进瓣修复35 例肿瘤切除造成的颊部和眶下区缺损，取得了理想效果。颈面旋转推进瓣是一种局部随意皮瓣，制备简便，皮瓣的色泽和质地与眶下区相似，适用于修复面颈部皮肤松软的老年患者的颊部和眶下区缺损，用于修复邻近内眦和睑下缘的眶下区缺损时，如张力过大，可能引发下睑外翻。Sobanko等[3]采用侧面部双叶瓣修复1例基底细胞癌切除术后遗留的涉及眶下区、上唇皮肤和鼻翼的复合缺损。双叶瓣为眶下区和上唇的皮肤缺损提供了色泽和质地良好的修复组织，为后期采用前额旁正中皮瓣修复鼻翼缺损打下了良好的基础。侧面部双叶瓣适用于修复面部皮肤松软的老年患者的眶下区中等大小缺损。对于较大的眶下区缺损，单纯使用侧面部双叶瓣修复存在着组织量不足和张力过大等不足。陈伟良等[4]采用逆行面动脉-颏下动脉岛状肌皮瓣修复面部缺损，具有供区瘢痕隐蔽等优点，但该瓣的切取需要保留位于颌下区的面动静脉和颏下动静脉，对于需同期进行颈淋巴清扫或舌骨上淋巴清扫的病例，难以保证淋巴清扫的彻底性。

采用前臂皮瓣和股前外侧皮瓣等游离皮瓣修复眶下区缺损，存在着皮瓣色泽和质地不匹配、创伤大、技术复杂程度高和手术时间长等缺陷[5-6]。

前额旁正中皮瓣是以滑车上血管为蒂的轴形皮瓣，临床上主要用于修复鼻部缺损[7]。滑车上动脉为眼动脉的终支，在额部走行恒定，自滑车上孔或切迹出眶后，大致呈直线向内上方走行。滑车上动脉在额部走行过程中发出众多分支与眶上动脉和颞浅动脉额支的分支吻合。正是由于滑车上动脉、眶上动脉和颞浅动脉额支为主要血管构成的前额血管网，为额部皮瓣的成活提供了可靠的保证。在前发际线稍上方，双侧的滑车上动脉主干互相吻合。滑车上动脉主干全程长(6.85±0.94) cm，按其走行可分为3 段，第一段：从滑车上孔或切迹出眶后，走行于皱眉肌和眼轮匝肌中；第二段：滑车上动脉走行于额肌中，并穿出额肌至额肌表面；第三段：滑车上动脉走行于额肌和脂肪深层之间，并逐渐浅出至脂肪浅层紧贴真皮层[8-9]。由于滑车上动脉出眶后走行于皱眉肌、眼轮匝肌及额肌中，继而浅出额肌走行于皮下脂肪层，故制备皮瓣蒂部时可去除其表面皮肤保留皮下脂肪层而不会损伤滑车上动脉主干，同时有利于缩小蒂部以便通过鼻根及鼻背部隧道。

滑车上静脉走行于滑车上动脉内侧，在制备皮瓣血管蒂时要注意保护避免损伤[10]。与滑车上动、静脉伴行的还有滑车上神经，为三叉神经第一支眼神经的分支，支配额部皮肤的感觉。

本研究采用前额旁正中皮瓣修复眶下区缺损，具有下列优点：(1)前额与眶下区毗邻，其皮肤色泽、质地与眶下区相似，皮瓣移植后与周围皮肤色泽基本一致；(2)为轴形皮瓣，血供丰富，制备简便，创伤小；(3)有滑车上神经伴行，皮瓣感觉较好。

采用前额旁正中皮瓣修复眶下区缺损存在着下列局限性：(1)额部供区遗留瘢痕。如在额部供瓣区进行预扩张后再应用此瓣可减轻额部瘢痕，但眶下区缺损大多数为恶性肿瘤切除造成的，不能等待预扩张；(2)如果皮瓣蒂部过于臃肿，鼻根会有明显隆起，影响美观[1]，需行Ⅱ期手术整复；本组3例在术后早期有鼻根隆起情况，随着时间推移和组织萎缩，鼻根部隆起逐渐消退，均无需再次手术整复；(3)由于皮瓣蒂部长度有限，仅适用于修复邻近中线的眶下区缺损，远离中线的眶下区缺损可以采用面颈旋转推进瓣[2]或侧面部双叶瓣[3]修复。