脉冲式与连续竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜 肺癌根治术镇痛效果的比较

彭捷, 陈晓霞, 吴友平, 贾济, 王昕辉, 郄文斌, 徐波

(南部战区总医院 麻醉科, 广东 广州 510010)

胸腔镜辅助下肺癌根术治尽管切口较小，但术后仍可引发中重度疼痛[1]。以区域阻滞麻醉为核心的多模式镇痛可加速患者术后康复、减少并发症。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)操作简单，单次给药阻滞范围较广，镇痛效果良好，连续ESPB在胸腹部手术镇痛方面也得到了广泛应用[2-3]。就胸壁阻滞麻醉而言，脉冲式给药可能比恒速连续给药更具优势[4-6]。本研究旨在比较脉冲式与连续ESPB用于胸腔镜肺癌根治术的镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年12月在本院择期行单孔或两孔胸腔镜肺癌根治术患者72例，以随机数字表法分为脉冲式竖脊肌平面阻滞组(IESPB组)和恒速连续阻滞组(C组)，每组36例。单孔手术操作孔取于第4或第5肋间；两孔手术另于第7肋间取观察孔。本研究通过本院伦理委员会批准(审批号：NZLLKZ2022052)，患者及其法定代理人均签署知情同意书。

纳入标准：①原发性肺癌且符合根治手术指征；②性别不限，年龄38～65岁；③身体质量指数(body mass index, BMI)18～28 kg/m2；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①心、肾、肝、肺功能障碍；②穿刺部位感染或凝血功能障碍；③对局麻药及本研究相关药物过敏；④妊娠或哺乳期妇女；⑤既往胸部创伤或手术史；⑥精神疾病、慢性疼痛、精神及阿片类药物依赖者；⑦周围神经疾病等。剔除标准：①阻滞麻醉失败或导管处渗液明显；②中转开胸或二次手术；③围术期出现严重并发症；④手术时间超过4 h；⑤患者依从性差，不配合术后随访。

1.2 麻醉方法

所有患者常规禁食6 h，均不予术前用药。入手术室即监测心电图、脉搏、血氧饱和度及无创血压，建立静脉通路后泵注右美托咪定1 μg/kg(15 min)。竖脊肌平面阻滞麻醉及置管[7]：患者取俯卧位，胸部稍垫高，常规消毒铺单，采用无菌保护套置于便携式超声(M9 Series，深圳迈瑞生物医疗股份有限公司)高频线阵探头，正中矢状位扫描T4棘突，探头向患侧移动2～3 cm至T5横突。以平面内技术由尾侧向头侧进穿刺针(Contiplex D，德国B.Braun公司)至横突骨质，水分离确认位置准确，回抽无血后注入0.5%罗哌卡因20 mL，导管置入5 cm。超声下再次水分离确认导管位置，连接电子镇痛泵[REHN(I)，江苏人先医疗科技有限公司]，20～30 min后以针刺法测定阻滞范围达到T3～T7再行麻醉诱导。自首次阻滞后4 h起，IESPB组脉冲式给予0.2%罗哌卡因(20 mL，每4 h)，C组持续输注0.2%罗哌卡因(5 mL/h)，均不设按压量，维持至术后48 h。所有阻滞麻醉操作均由同一名高年资医师完成。

建立脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)监测，桡动脉穿刺置管监测有创血压。麻醉诱导：静注舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚以血浆靶浓度(plasma concentration,Cp)1.5 μg/mL起始靶控输注，Cp每2 min增高0.5 μg/mL，患者意识消失时予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，2%利多卡因喷喉后置入双腔气管导管，纤支镜定位无误后控制呼吸。双肺通气时潮气量(Vt) 6～8 mL/kg，呼吸频率(RR) 12～14 次/min，；单肺通气时VT 4～6 mL/kg，RR 14～16 次/min。呼气末正压(PEEP) 3～10 cmH2O，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～45 mmHg，间断肺复张。麻醉维持：丙泊酚Cp 2～4 μg/mL，维持BIS值40～60；调整瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)以维持动脉收缩压(SBP)于基础值(±30%)。间断给予顺式阿曲库铵，输注乳酸钠林格液、琥珀酰明胶及必要的血管活性药物，维持血流动力学稳定。关胸前静注舒芬太尼0.1 μg/kg、托烷司琼5 mg。术后2 d内每12 h静注氟比洛芬酯50 mg。若术后疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)>3，则静脉滴注地佐辛5～10 mg，必要时每3～6 h重复一次, 维持术后48 h内静息NRS≤3。

机械痛阈测定：于手术切口(操作孔和观察孔)对应肋间的皮肤，往前距离切口边缘3～5 cm 处，以电子测痛仪(Electric Von Frey 2391，美国IITC 公司)刚性测试头垂直匀速刺及皮肤，记录患者疼痛时刺激力度数值(g)，测试 3 次，每次间隔 3 min，取其平均值。全麻诱导及管理、术后随访分别由另2名对分组不知情的医师完成。

1.3 观察指标

主要指标：术后48 h内地佐辛补救镇痛用量。次要指标：(1)术后2、4、6、12、24、48 h静息及咳嗽NRS；(2)首次阻滞后9、18、31 h(距IESPB组脉冲给药时间差不同)阻滞的皮区数及切口对应肋间的机械痛阈；(3)术后24及48 h恢复质量QoR-15评分(Quality of recovery-15)；(4)术后头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究初始纳入72例患者，其中IESPB组剔除4例(2例中转开胸并手术时间超过4 h，1例术后肺不张，1例导管渗液)后单孔手术11例，两孔手术21例；C组患剔除5例(1例中转开胸且出血1 200 mL，1例手术时间超过4 h，1例导管渗液，2例术后随访依从性差)后单孔手术7例，两孔手术24例，最终共63例患者完成研究。两组患者一般资料及术中情况差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料及术中情况的比较

2.2 术后48 h内地佐辛镇痛用量、QoR-15评分及不良反应的比较

与C组比较，IESPB组术后48 h内地佐辛补救镇痛用量显著减少，术后24及48 h QoR-15评分更高，术后恶心呕吐发生率更低(P<0.05，表2)；两组头晕、皮肤瘙痒、便秘等不良反应发生率无统计学差异(P>0.05，表2)。

表2 两组术后地佐辛用量、QoR-15评分及不良反应比较

2.3 术后不同时点静息及咳嗽NRS

与C组比较，IESPB组术后2、4、6、12、24、48 h静息NRS无统计学差异(P>0.05，图1)。IESPB组术后4、6、12、24、48 h咳嗽NRS显著低于C组(P<0.05，图1)。

A：静息NRS评分；B：咳嗽NRS;1)与C组比较，P<0.05

2.4 阻滞范围及切口处机械痛阈

首次阻滞后9、18及31 h，IESPB组痛觉阻滞皮区数目多于C组(P<0.05，表3)，两组手术操作孔对应肋间机械痛阈值无统计学差异(P>0.05，表3)，IESPB组两孔手术的观察孔对应肋间机械痛阈值显著高于C组(P<0.05，表3)。

表3 两组首次给药后皮区阻滞数及切口附近机械痛阈比较

3 讨论

ESPB用于心胸外科手术镇痛的效果不劣于胸椎旁阻滞麻醉[8-10]，且ESPB远离椎管、胸膜及手术区域，麻醉阻滞部位没有重要的血管和神经，超声图像易识别，操作简单，安全性更高，因此在胸腔镜手术中的应用日益广泛[11-13]。尽管相关研究证实胸科手术复合单次或连续ESPB技术可减少围手术期阿片类药物用量、加速患者术后康复[13-16]，但鲜见关于脉冲式与恒速连续式ESPB镇痛效果差异的报道。

胸壁阻滞麻醉时，脉冲式给予较大量的局麻药，药物扩散可能比恒速连续式给药更广。Taketa等[4]和Kumiko等[5]发现脉冲式胸椎旁镇痛比连续式镇痛阻滞范围更大，而局麻药血浆浓度在中毒阈浓度以下。Chen等[6]研究认为，胸腔镜肺叶切除患者采用程控脉冲式胸椎旁镇痛能减少局麻药用量及PCA按压次数，且患者满意度更高。

De Cassai等[17]总结大量研究后发现，在T5横突行ESPB注射20 mL局麻药，阻滞范围可达6～8个节段，覆盖T2～T9。Taketa等[4]的研究，发现恒速连续ESPB阻滞范围可能稍小。

本研究发现C组术后9、18及31 h痛觉阻滞节段数为3～4之间，少于IESPB组的5～6个节段。IESPB和C组分别有21例、24例两孔手术，其观察孔位于第7肋间，由于IESPB组痛觉阻滞节段数较多，阻滞范围覆盖观察孔所在肋间，因而其术后48 h地佐辛补救镇痛用量明显少于C组，且术后咳嗽NRS更低，观察孔肋间痛阈值更高。由于C组阻滞范围小，也导致两孔手术的观察孔所在肋间痛阈值更低。因此，IESPB组术后QoR-15评分更高，镇痛相关恶心、呕吐等不良反应发生率也更低。本研究提示，恒速连续ESPB提供的阻滞范围可能较脉冲式阻滞小，尽管对单孔肺癌根治的镇痛效果满意，但对两孔手术而言，若在T5水平置管，其阻滞范围未必能覆盖至T7或T8的腔镜观察孔，从而影响整体镇痛效果。

本研究局限性在于样本量较小，系单中心对照研究，可能存在一定程度的数据偏倚。未能测定脉冲式给药后局麻药血药浓度以评估局麻药中毒的风险。有待后续扩大样本量、采取多中心研究进行更深入的探讨。

综上所述，脉冲式竖脊肌平面阻滞麻醉操作简单，安全性高，用于胸腔镜肺癌根治术阻滞皮区数目更多，可降低术后阿片类药物需求，患者恢复质量高，其总体镇痛效果可能优于连续式阻滞麻醉，对需要提供较大阻滞范围的胸腔镜手术更为适用。

作者贡献声明

彭捷：提出研究思路，完成研究操作，撰写并修改论文；陈晓霞、吴友平：随访，数据采集和统计分析；贾济、王昕辉：麻醉管理；郄文斌、徐波：指导研究设计及数据分析。

利益冲突声明

本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。