医保医师制度在医院医保管理工作中的作用及相关措施

作者简介：徐子蕴，（1990.09-）女，汉，广西永福人，本科;初级会计师，主要从事医院医保管理、医院财务管理。

摘要：施行医保医师制度的主要目的是改善医患关系，让医患关系朝着正常的方向发展，同时规范医务人员行为，有效减少医患各方的违规行为的产生。本文运用文献法、调查法等对医保医师制度的内涵与特征进行探究论述，归纳出医保医师制度具有自愿性、約束性、普遍性、预防性几大特点;对医保医师制度在医院医保管理工作中的作用展开分析，得出医保医师制度有利于维护医疗保险实施规则，有利于规范医疗机构与医务人员诊疗行为等结论;就医保医师制度在医院医保管理工作中的实施措施深入探究，提出建立医保医师制度发展模型，建立信用管理体系，加大监管力度等观点，以供借鉴参考。

关键词：医保医师制度;医保管理;特征;作用;措施

医疗费用高涨目前是一个全球性的问题，我国近几年虽在不断完善医疗保险制度，但仍有许多病人面临着看病难、看病贵的问题，同时医疗保险制度的运行也备受高额医疗费的冲击。此外，当前我国各地普遍存在这样一个问题：一些医疗机构与医务人员受利益驱使，在为患者提供诊疗救治的过程中，为增加医院及自身收益而忽视患者及其家属经济能力，忽视患者实际需求，要求或引导患者进行各种检查，给患者开更多药品，导致患者经济负担加重，非必要的经济损失增加。导致该问题产生的原因是多方面的，如一些医院尤其是私营医院，医务人员的工资奖金直接与业务收入挂钩，医务人员能在药品营销中回扣提成，这就诱使医务人员在诊疗过程中利用自己的职业优势与岗位便利谋取不应当的利益。在医患关系中，医务人员占据主导地位，患者有看病需求且缺少这方面的知识，所以做哪项检查、取多少药品都按照医务人员的要求进行，患者难以拒绝高价药品与高价检查。对此类问题，必须找到科学合理的解决方法，确保医疗机构与医务人员行为规范。

1医保医师制度的探索与实践

1.1医保医师制度特征

我国医保医师制度具有以下特征：

（1）自愿性。医疗保险经办机构出台相关规章，建立医保医师制度，要求医保医师制度实施范围内的定点医疗机构按照医保医师制度要求条件，组织医师自愿性的参加医保医师认证。

（2）约束性。参与医保医师认证后，医师的医疗行为将受到医保医师制度的约束，且与其他规范医疗保险违规行为的制度相比，医保医师制度的约束性更强。医师参与医保医师认证后，各项行为不仅受到外部的规范与约束，更受到内在的制约，医师将自觉主动按照国家制度要求与法律规定约束自身各项行为，规范履行职权，将“生命至上”放在第一位而不是将“利益至上”放在重要位置。

（3）普遍性。从理论上来说，医保医师制度是针对国内的每一所医疗机构，每一位医护人员制定的制度，只有将该项制度在全国范围内施行下去，医疗行业的乱象才会得到根本性的遏制，我国医疗行业将更健康的发展。目前，被确认医保定点的医疗机构越来越多，参与医保医师认证的意识越来越多，医师的责任在制度的规定下更加明确，行为在制度的约束下跟家规范，医师在诊疗服务过程中的自觉性有了明显提高。

（4）预防性。医保医师制度能够起到“防微杜渐”的作用，有效预防各种不合法、不合理医疗行为的发生。我国许多规范医疗保险违规行为的制度都不是从源头处预防，而是在事情发生后再进行监督，这不利于行业的规范与各方合法利益的保护。因此有必要尽快完善与施行医保医师制度，利用医保医师制度的事前监督功能，防患于未然，对各类医疗保险违规行为进行预防防控。

1.2医保医师制度内容

医保医师制度是社会医疗保险发展过程中，为控制医师违规行为与医疗保险费用的需要，国家提议制定的一种约束性制度。目前，在国家层面上并没有统一确定医保医师制度的内容，是国内多个省、市按照有关规定，结合当地实情制定了相关内容，并在不断探索施行。

如广州市医保医师制度基本内容为：从制度层面确定医师基本责任，确定医师需按照本市社会医疗保险有关政策规定和本市《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》开展医保服务。确定医师申请条件为：取得职业医师资格或助理职业医师资格;在我市定点医疗机构执业;符合卫生行政部门核定的执业范围;熟悉并自觉遵守社会医疗保险相关政策及规定;热心为广大社会医疗保险参保人员服务;接受市医保中心及定点医疗机构管理和监督。广州市医保医师制度规定医保责任医师不能有如下行为：接诊、治疗记录不记载或不清晰，医疗文书书写不规范、不完整，影响参保人社会医疗保险待遇判断的;未经参保人患者或家属同意，使用非社会保险统筹基金可支付的药品，检查或治疗项目;不积极配合社会医疗保险管理部门进行日常监检查工作;发现存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查的等等。医保医师制度规定，在为参保人员服务过程中，医疗保险经办机构如果发现医师存在违规行为，达到一定程度可给予通报批评、暂停或取消其为参保人员服务资格的处罚等。

2医保医师制度在医院医保管理工作中的作用

2.1维护医疗保险实施规则

孔子说“不患寡而患不均，不患贫而患不安”，“盖均无贫，和无寡，安无倾”。大体意思为不必担忧财富不多，只须担忧财务不均，不必担忧人民太少，只须担忧境内不安。财富分配平均，则无所谓贫穷，境内和平团结，则不会觉得人少，境内平安，便不会倾危。自古以来，过大的收入差距都是影响社会稳定的重要因素之一。我国改革开放后，一部分人迅速富了起来，然而很大部分群众还处在温饱水平，经济收入不高，看病能力有限。为解决群众看病难的问题及社会财富分配不均问题，我国制定并施行了医疗保险制度。医疗保险是公共产品，是公共资源在公共领域中分配。有序、安全推进医疗保险有助于减轻广大人民群众看病负担，有利于维护社会稳定和谐。但在医疗保险实施过程中，各种乱象层出不穷，骗保、套保、医务人员为收回扣多开药等一系列违规行为严重影响了医疗保险的实施效果，加剧了群众看病难的困难，使医疗保险制度逐渐失去了改善国民健康状况，保障居民健康及提高居民生活质量的重要作用。医保医师制度主要是针对医疗机构与医务人员的一项具有约束性的制度，目的便是规范医务人员行为，解决医务人员为收回扣多开药，为多拿钱多检查等问题，因而有助于维护医疗保险实施过程中的规则与秩序，有助于保护患者合法权益，维护医患间的健康关系。

2.2规范医疗机构与医务人员诊疗行为

医疗保险关系到众多利益主体，不仅是参保人与医疗保险经办机构的利益与医疗保险有关，医务人员、医疗机构及药品生产经营单位等的经济利益都与医疗保险存有关联。医疗保险参保人、经办机构、医疗机构、医务人员等在不同的利益驱动下构成了错综复杂的关系网。在这个关系网中，各方的地位、优势等又是不对等的，这就促进了各种不规范、不合理甚至是不合法行为的产生。

综合各种情况来看，我国医保监管机制还存在许多漏洞，要想维护医疗保险制度的稳定运行，就必须深层次分析在医疗保险实施过程中的各项违规行为的产生原因，深入剖析各种利益关系，进而制定更严格的监管制度，构建更健全的监管机制，防微杜渐，将各违规行为发生的几率降到最低，有效保护广大人民群众的合法利益，维护社会的和谐稳定。在我国当前的制度下，医疗保险基金的出口掌握在医务人员手中，因此要想杜绝各类违规事件，保护群众利益安全，就应加快探索构建医保医师的激励与管理方法，尽快落实医保医师制度。

3医保医师制度在医院医保管理工作中的措施

3.1建立医保医师制度发展模型

医保医师制度是医疗保险经办机构对定点医疗机构加强监督管理方式方法的新制度，要想让医保医师制度充分发挥出作用，就必须让制度规范化、系统化与合法化，让制度的实施有明确的依据。在制定医保医师制度或确定医保医师制度内容时，从立足全局，深入剖析医、患、保各方的利益得失关系，分析掌握导致医疗保险违规行为不断发生的深层次原因，在此基础上从大的方面建立医保医师制度发展模型确定发展方向，让医保医师制度在医院医疗保险中充分发挥出作用。在分析医、患、保三方的经济利益关系时，可先假设参保患者与医保医师都为经济人，保患者的主要目的是购买医疗服务，医师接收患者并给患者提供检查、治疗等服务的主要目的是紧急利益。

在这样的医患关系下，医保经办机构就需要支付参保患者的医疗服务费用，医保经办机构为医保医师支付金钱同时也拥有监督约束医保医师的职权。医保经办机构可通过控制医疗费用的支付渠道（主要是应用不同的支付方式）给医保医师的诊疗行为施加影响，有效规避医保医师在诊疗收费过程中做出违规行为。医疗经办机构也可通过控制医保医师的利益取得对医保医师进行科学约束与监管，具体的措施如对医保医师绩效管理办法新型改革，对医保医师的薪酬来源加以确定等，利用这些措施减少违规现象的发生。

3.2建立信用管理体系

在当前背景下，可重新梳理医疗机构与医保医师之间的关系，并建立医保医师与医疗机构间的信用管理体系，且将该信用体系与其他信用体系联网，将医保医师信用体系的影响力逐步扩大，以便于医保医师制度发挥监督与约束作用。在实施医保医师制度的过程中，要对定点医疗机构与医保医师建立信用档案，于信用档案中详细录入医保医师在工作期间的违规信息，并且将医保医师的违规记录计入医师所在定点医疗机构，这样不规范、不合理的行为就不仅是影响医保医师本人的信用记录，而且还会使定点医疗机构的信用记录也留下污点。在这样的连带制度下，定点医疗机构必将严格管理医保医师的作风与行为，促使医保医师按规定行医，对自身、患者及单位负责。

3.3细化医保医师管理处罚与奖励细则

在实施医保医师制度的过程中，要充分发挥奖罚机制、激励机制等的功能作用，增強医保医师制度对医保医师的影响力。在制定处罚、奖励方案时，要从医保医师的社会地位，物质与精神需求出发科学制定，确保方案对医保医师有吸引力，能对医保医师产生积极的影响与作用。从我国目前的阶层划分标准来看，医师普遍属于中产阶级群体，有一定的的社会地位与经济收入，有较高的文化水平。对这部分群体，在进行奖罚时要更注重精神层面。按照马斯洛的需求理论，医师属于自我实现要求较高的人员，因此对医师的奖罚可多从职位晋升、带薪培训、出国深造等方面入手，以提高医保医师管理制度的约束力与影响力。

3.4建立监管队伍加大监管力度

实施医保医师制度，就需完善配套的监管机制。医疗定点机构可组建专业的监管队伍，进一步强化对医保医师的监督与约束，防范各类不规范行为的发生。在组建监管队伍时应明确，该项监督工作涉及法律、药物、经济及医疗、财务、保险等诸多专业，所以监管队伍应当是一支高素质、高能力、高水准的优秀队伍，否则无法发现医保医师的违规行为，起不到实际的作用。医疗定点机构可以聘请一批社会责任感强、有一定政策水平、有一定专业能力的医疗保险工作监督员，对医、保、患三方进行公开有效地监督。另外，医疗机构内部管理环节多，有时发现的一些违规情况不一定能够落实到违规医务人员身上，不能有效避免同样的违规情况再次发生。针对此，就需强化后续的跟踪与管理，重视问题的整改与效果反馈。

在医保医师制度实施期间，要着重监督与管理医保医师的医疗行为，督促医保医师合理检查、合理用药，提高服务水平。前文已经提及，由于医务人员在职业知识、经验等方面占据优势，所以在诊疗过程中，医务人员占据主动地位，患者只能按照医务人员开具的检查项目、取药单等进行相应的检查或治疗，可以说在医院中，就是医生让患者消费什么患者就得消费什么。在此情况下，如果监管缺失，部分医务人员必定会利用职业便利为自己谋私利，危害患者权益。因此必须按照医保医师制度的内容与规定，对医保医师的医疗行为进行全面检查与严格管理，并将日常监督检查结果作为考评医保医师的重要参考依据。对经件检查发现的不能为参保人员提供优质诊疗服务、不能履行协议，不能按照规定规范服务的医保医师，情节严重者或屡次违反规定者，取消其医保医师资格;对不按照规定合理检查、因病施治的医保医师，同时还实施公开通报等处罚措施。

3.5改变医务人员收入分配方式

前文已经提及，医务人员的薪酬与参保人员的医疗费用挂钩、医务人员可在药物的销售额中收取回扣等收入分配方式是诱使医务人员违背医德医风，做出有损患者权益行为的重要因素。因此在施行医保医师制度的过程中，要改变义务人员收入分配方式，不将医务人员的收入与参保人员提供医疗服务数量建立关系，要使两者分离，将药品与医务人员收入、业务与服务量之间的关系完全切断，从而杜绝各项违规行为的发生。在医保医师制度下可推行基本药物制度。提高基本药物品种报销比例，引导参保患者使用价格低廉但治疗有效的基本药物，这样就减少了医保医师违规的机会，降低了违规现象的发生几率。

4结语

综上所述，医保医师制度是一项适应我国国情，符合科学规律，有利于规范医疗机构与医保医师行为，有助于提升我国医疗服务水平，规范医务行业秩序及减轻患者看病负担，维护社会和谐稳定的先进制度。在当前背景下，应加快完善与施行医保医师制度，发挥医保医师制度的监督作用与约束作用医患关系，规范医务人员行为，有效减少医患各方的违规行为的产生。

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