超声内镜检查在IPMN与其他常见胰腺囊性病变鉴别诊断中的应用价值

廖春雁，邓 壮，将天安

（1. 贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004 ；2. 浙江大学附属第一医院，浙江 杭州 310003）

近年来随着医学影像技术的发展，胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）的诊断准确率不断提高。但由于IPMN 缺乏特异性的临床症状及影像学表现，加之部分医生对该病认识不足，因而常导致其被误诊，与胰腺其他囊性肿瘤（特别是胰腺浆液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤）相混淆。胰腺囊性病变的诊断主要依靠影像学检查，包括常规超声检查、CT 检查、MRI 检查、MRCP 检查及超声内镜检查等，其中超声内镜检查在胰腺囊性病变诊断中的应用日益广泛。本研究通过分析IPMN 的超声内镜声像图特征，探讨IPMN 的超声内镜表现，旨在为IPMN 的诊断提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2012 年至2019 年经术后病理学检查被证实为IPMN、胰腺浆液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤患者的临床资料及超声内镜表现资料。共有56 例患者（58 个病灶）纳入研究。在这些患者中，有男性22 例，女性34 例；其年龄为30 ～77 岁，平均年龄为58.9 岁；其中，IPMN 患者有27 例，胰腺浆液性囊腺瘤患者有21 例，胰腺粘液性囊腺瘤患者有10 例。IPMN 患者的年龄为30 ～77 岁，平均年龄为62.8 岁；其中，男性有14 人，女性有13 人；存在腹痛、腹部不适、皮肤巩膜黄染症状的患者分别有8 例、5 例、2 例，无症状的患者有12 例。胰腺浆液性囊腺瘤患者的年龄为41 ～77 岁，平均年龄为56.9 岁；其中，男性有6 例，女性有15 例；存在腹痛、腹部不适、发热症状的患者分别有13 例、2 例、1 例，无症状的患者有5 例。胰腺粘液性囊腺瘤患者的年龄为30 ～76 岁，平均年龄为52.2 岁；其中，男性有2 人，女性有8 人；存在腹痛、腹部不适症状的患者分别有3 例、1 例，无症状的患者有6 例。将27 例IPMN 患者纳入IPMN 组，将21 例胰腺浆液性囊腺瘤患者和10 例胰腺粘液性囊腺瘤患者纳入囊腺瘤组。

1.2 方法

1.2.1 仪器与方法 采用ALOKA 超声内镜诊断仪对患者进行超声内镜检查。检查方法是：检查前10 min 为患者静脉注射麻醉药物，使其保持安静，减缓其胃肠道蠕动。用胃镜胶浆对其进行咽喉部表面麻醉。麻醉起效后，经口置入超声内镜。内镜进入贲门后进行胰腺体尾部扫查，再进镜至十二指肠球部，对胰头进行扫查。之后缓慢进镜、退镜，扫查胰腺钩突部、胰头及壶腹部，紧贴胃壁旋转镜身扫查胰颈体尾等区域。扫查过程中注意观察囊性占位病变的特点，了解囊性占位病变与胰管、胆管、血管的关系，记录囊性占位病变的大小（最大径）、形态（圆形/ 椭圆形、分叶状、不规则）、边界（清晰、不清晰）、囊壁特征（囊壁厚薄，＜3 mm 为壁薄）、有无囊壁结节、有无蜂窝状结构、囊腔数量（＜6 个为少囊，≥6 个为多囊）及囊腔特点（微囊、巨囊、混合型）、囊内透声（好、差）情况、囊性占位病变与主胰管的关系（相通、不相通）、主胰管有无扩张（＞2 mm为扩张）、囊内有无钙化等超声内镜特征。

1.2.2 诊断标准 IPMN、胰腺浆液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤的诊断均以术后病理学检查为金标准。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的超声内镜声像图特点。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0 软件处理本研究中的数据，符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较用t 检验，不符合正态分布的计量资料用中位数M表示，组间比较用秩和检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

进行超声内镜检查的结果显示，两组患者的胰腺囊性占位病变在蜂窝状结构、囊腔数、囊腔特点、囊内透声、囊壁结节、与主胰管有无相通、主胰管有无扩张及有无钙化方面相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组患者的胰腺囊性占位病变在最大径、位置、边界、形态、囊壁厚度方面相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者超声内镜声像图特点的比较

3 讨论

IPMN 是一种少见的胰腺肿瘤，最早由日本内镜专家Ohhashi 提出。最初人们对IPMN 认识不足，关于本病的报道较少。近年来随着影像学技术的发展及人们对IPMN 认识的提高，关于本病的报道逐渐增多。IPMN 是起源于主胰管及分支胰管上皮的一类低度恶性肿瘤，与胰管相通。根据肿瘤侵犯的部位，可将IPMN 分为主胰管型、分支胰管型及混合型[1]。主胰管型及混合型IPMN 有较高的恶变率，建议进行手术治疗。分支胰管型IPMN 应根据患者的具体情况而定，依据是否出现恶性征像决定治疗方案。分支胰管型IPMN 的恶性征像包括病灶大、伴胰导管扩张、合并有胰腺炎及囊壁结节等。分支胰管型IPMN 患者的病灶直径若不大于3 cm，建议随访观察[2]。IPMN 患者早期通常无特异性症状，部分患者可出现腹痛、体重下降、背部疼痛、恶心呕吐等症状，大部分患者为偶然行腹部影像学检查时发现胰腺囊性占位[3]。本组病例中有11 例患者为偶然体检时发现胰腺囊性占位，所占比例为44.44%（12/27）；有症状的患者为15 例，所占比例为55.56%（15/27）。由于IPMN 缺乏典型的临床表现及特异的实验室检查手段，故其诊断主要依靠影像学检查。在胰腺疾病的诊断中，CT 是最常用的影像学检查手段，对钙化灶的检出敏感性较高，可以评估囊壁的厚度、囊壁结节及分隔[4]。但CT 检查对于评估IPMN 却 不 敏 感[5]。MRI 是IPMN 首 选 的 影 像 学检查手段，但对良恶性肿瘤的鉴别仍有一定的局限性。近年来随着超声内镜技术的发展，超声内镜检查在胰腺疾病诊断中的应用越来越广泛。王小磊等[6]研究发现，进行超声内镜检查能有效诊断胰腺导管内乳头状肿瘤，是鉴别胰腺囊性肿瘤的有效方法。本研究的结果显示，进行超声内镜检查时，两组患者的胰腺囊性占位病变在蜂窝状结构、囊腔数、囊腔特点、囊内透声、囊壁结节、与主胰管有无相通、主胰管有无扩张及有无钙化方面相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。本研究中我们发现，IPMN 病灶多为囊腔数较少的囊性包块（19/27），包块多为巨囊型 (15/27)，囊内透声较好(18/27)，可见囊壁结节(15/27)，囊性肿块多与胰管相通(20/27)，且胰管多扩张(17/27)，IPMN 病灶不出现钙化（0/27）。进行超声内镜检查时，超声探头能够紧贴胰腺组织，减少声波衰减，且探头频率较高，能清晰显示胰腺导管系统，在识别胰腺内病灶与胰管是否相通、胰管有无扩张、扩张程度及胰管内有无附壁结节等方面具有明显的优势。IPMN 起源于胰腺导管，可分泌粘液，病变被覆富含粘液的上皮细胞，形成乳头状结节突入腔内。囊壁结节是诊断IPMN 的重要线索，超声内镜下能够显示囊壁结节，给IPMN 的诊断提供依据。但当囊壁结节位于粘液凝块中时，则其常被漏诊。研究发现，超声内镜下造影可有效识别附着于粘液中的囊壁结节，囊壁结节表现为超声内镜造影下有增强，而粘液凝块则无增强[7]。此外，研究指出，超声内镜检查对IPMN 内壁结节的检出率明显高于CT 检查及MRI 检查[8]。胰腺囊腺瘤（包块胰腺浆液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤）在超声内镜下主要表现为蜂窝状微囊型包块，囊腔数较多，与主胰管不相通，胰管不扩张，囊腺瘤可出现钙化，粘液性囊腺瘤的囊内透声较差。文献指出，多房囊性病灶高度提示胰腺浆液性囊腺瘤，多房囊性病灶的超声表现是像蜂窝状一样的结构；胰腺粘液性囊腺瘤常表现为分隔壁厚薄不一，且有钙化表现，钙化率可达15%[9]。这些超声内镜下的声像图特征有助于将IPMN 与胰腺囊腺瘤相鉴别。此外，超声内镜下还可行细针穿刺术+ 囊液细胞学检查，能进一步帮助诊断IPMN。但分支型IPMN 与微囊型浆液性囊腺瘤在超声内镜下仍较难鉴别，二者均可表现为蜂窝状的囊性结构。陈芬等[10]研究指出，超声造影可帮助鉴别诊断分支型IPMN 与微囊型浆液性囊腺瘤。

综上所述，IPMN 在超声内镜下多表现为囊腔数较少的囊性包块，囊内透声较好，可见附壁结节，病灶与胰管相通，常合并有胰管扩张，几乎无钙化现象，这些超声图像特征有助于IPMN 与胰腺其他囊性病变的鉴别，为胰腺囊性病变的诊断提供一些思路。