老年肾病综合征患者临床特征及心血管事件发病率

陶琳 刘改灵 邵凤民 张小玲

(郑州大学人民医院 河南省人民医院肾内科，河南 郑州 450003)

慢性肾脏病(CKD)是严重危害人类健康及导致患者死亡的慢性疾病，我国CKD的发病率为10.8%〔1〕，老年人群CKD患病率19.25%，显著高于60岁以下人群8.71%〔2〕。肾病综合征(NS)是最常见的CKD类型。随着我国人口老龄化不断加剧，老年NS发病率呈上升趋势。一项来自日本的肾活检数据库显示，肾穿刺患者表现为NS的比例占36.3%，而超高龄(>80岁)的这一比例甚至高达50.7%〔3〕。老年NS患者在病理状态下体内容量、神经激素调节、内环境均发生更大变化〔4〕，这一改变是否影响老年NS心血管系统结构与功能，是否影响心血管事件(CVD)发病率，目前鲜有报道。本研究利用老年NS患者与非老年NS患者比较，分析并总结老年NS患者心功能及心血管事件发病率特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2019年12月河南省人民医院肾内科住院收治的初次治疗NS的成年患者656例，均符合NS的诊断标准，记录患者姓名、性别、年龄等一般情况及既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病史等。老年(60～92岁)NS患者122例纳入老年NS组，平均年龄(66.98±7.13)岁，非老年NS患者(18～59岁)534例纳入非老年NS组，平均年龄(38.28±14.35)岁。 两组既往合并两种或两种以上慢性疾病史比例老年NS组显著更高(P<0.01)。老年NS组高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史显著更高(P<0.01)，而慢性病毒性肝炎、结核及痛风史两组无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组既往史比较〔n(%)〕

1.2方法 回顾所有NS患者血压、血尿常规、血尿生化、凝血功能、D-二聚体、血钠尿肽前体(NT-ProBNP)、肌钙蛋白(Tn)I、TnT、心肌酶谱、心电图、超声心动图、肺部CT等，分析老年NS与非老年NS患者心脏结构及功能特点。计算肾小球滤过率(GFR)〔5〕。

1.3CVD 记录并随访患者入院30 d内发生的急性心肌梗死(AMI)、心绞痛发作、心力衰竭及各种心律失常，均依据其临床症状、体征及心电图异常改变或心肌酶谱、肌钙蛋白规律性增高，并请医院心内科协助诊断确定。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血尿常规、生化及超声影像学比较 与非老年NS组比较，老年NS组血尿素氮(BUN)、收缩压(SBP)、脉压差、D-二聚体、NT-proBNP、左室舒张末期内径(LVEDD)均显著升高(P<0.05)，而GFR、心脏射血分数(LVEF)则显著降低(P<0.05)。见表2。

2.2两组CVD发病率比较 30 d内，老年NS组急性心肌梗死2例，心绞痛6例，心力衰竭3例，心律失常2例，共计13例，发生率10.7%。非老年NS组发生急性心肌梗死4例，心绞痛8例，心力衰竭5例，心律失常4例，共计21例，发生率3.9%。老年NS组CVD发病率显著高于非老年NS组(χ2=9.134，P<0.05)。

3 讨 论

随着年龄增长，人体全身各器官功能减低，生理性能量代谢减低，细胞功能下降，患者更容易合并多种慢性疾病甚至恶性肿瘤。与此同时，肾脏逐渐出现肾小球系膜增生、肾小球硬化、肾间质纤维化、肾血流量减低，生理性肾小球及肾小管功能减退，GFR逐渐下降。NS是一组以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为表现的一组临床症候群。因此，老年NS患者是在多种慢性疾病基础上发生、发展的，NS的病理生理表现更易造成患者内环境的紊乱，血流动力学异常，患者临床及病理表现、并发症都更为复杂。

老年NS患者BUN水平显著升高，这一现象考虑与老年NS患者可能对NS导致的有效循环血容量不足更加敏感，或因合并心力衰竭、高血压及其他并发症导致的肾脏灌注不足、肾前性氮质血症、感染、严重消瘦、肌肉含量低，同时蛋白质代谢紊乱等有关。有研究表明，BUN是心力衰竭患者短期及长期存活的预测指标，也是慢性心力衰竭患者再入院的预测指标〔6～8〕。

NS患者因血液黏度增高，血小板功能亢进，纤溶、抗凝与凝血系统失衡，体内呈现高凝状态。D-二聚体是经纤维酶水解后产生的降解产物，血清D-二聚体升高，体现患者体内存在纤溶亢进，高凝状态及血管内存在活化血栓形成。既往研究表明，D-二聚体在NS患者显著升高〔9〕。

通常情况下，脉压差能较好地反映大动脉弹性及外周血管压力，脉压差增大提示动脉舒张功能减退，内皮功能受损，这种血管结构与功能改变导致顺应性下降，可加重动脉粥样硬化的程度，进而促进冠心病的发生、发展〔10〕。研究认为，中老年脉压差越大，心、脑血管发生率越高，生存率越低〔11〕。

有研究发现，NS患者左室舒张充盈及冠状动脉血流储备明显受损〔12〕。本研究结果反映老年NS患者心脏收缩及舒张功能减退，心脏前后负荷均显著增加。这与老年患者高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病相关，也可能与NS引起的容量负荷增加及肾素-血管紧张素系统活化有关。此外，低血压、利尿剂抵抗、神经激素激活〔13〕、肾脏血流减少、贫血等均可引起老年NS患者心功能进一步损伤。临床上，心肾功能互相联系，CVD发生会引起肾功能减退，肾功能恶化又会进一步加重CVD的发展，形成恶性循环，引起心肾综合征〔14〕。