人纤维蛋白黏合剂在妇科腹腔镜手术中的应用研究

黄 颖，范 媛

(华中科技大学同济医学院附属同济医院：1.妇科肿瘤科；2.药学部，湖北 武汉 430030)

人纤维蛋白黏合剂含有纤维蛋白原及凝血酶成分，具有封闭伤口，促进愈合的作用[1]，可辅助用于处理烧伤创面、普通外科腹部切口、肝脏手术创面和血管外科手术创面的渗血。在妇科良性或恶性肿瘤的根治性腹腔镜术中，由于三、四级手术难度高、创面大，发生各种并发症(如术后出血、感染发热或肠粘连肠梗阻等)的概率相对较高[2-3]。因此，术中采取适当的止血及预防粘连措施，可以降低相关并发症的损伤，具有现实临床意义。本研究通过回顾性对照分析，对接受妇科腹腔镜手术患者术中使用人纤维蛋白黏合剂的临床疗效和安全性进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照入排标准回顾性选取2018年5-12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院行妇科肿瘤腹腔镜手术的住院患者作为研究对象。经筛选，共纳入符合条件的患者100例。其中，术中使用人纤维蛋白黏合剂者50例，纳入试验组；术中未使用人纤维蛋白黏合剂者50例，纳入对照组。所有患者在术中均接受了常规腹腔清理。本研究为回顾性研究，已获得本院医学伦理委员会批准(批件号：TJ-IRB20220166)。纳入标准：(1)患者意识清楚，能够正常沟通；(2)患者接受三级或四级手术且术后需留置腹腔引流管或阴道引流管[分级依据为《医疗机构手术分级管理办法(试行)》和《妇科内镜诊疗技术管理规范(2013年版)》]；(3)手术方式以腹腔镜为主，可以为单纯腹腔镜、伴有部分宫腔镜或经阴道手术步骤；(4)为减少手术效果异质性干扰，所有纳入病例的手术者应为同一人且具备三、四级手术资质；(5)术后引流管无中途脱管情况，为常规医嘱状态下拔管。排除标准：(1)术中使用其他具有封闭伤口、促进愈合药物；(2)接受开腹手术者；(3)术后为宫腔引流管或未留置引流管；(4)合并有严重内科疾病，包括风湿病、心脏病和高血压等；(5)术前有感染性疾病或者感染迹象者。

1.2方法

1.2.1手术期清理措施及药物使用方法 试验组药物使用方法：提前将人纤维蛋白黏合剂(护固莱士，上海莱士血液制品股份有限公司)中的纤维蛋白原(100 mg)溶于2 mL注射用水(护固莱士产品自带)，配置在30～37 ℃下进行，应避免剧烈震荡产生气泡。将凝血酶(1 000 IU)溶于2 mL氯化钙溶液(40 mmol/L)(护固莱士产品自带)，混合均匀。两者配制中不可混用注射器。随后将2种药液分别置于2个注射器内，连接“Y”形一次性使用腔镜导管备用。完成常规腹腔清理后，通过腔镜通道将药液均匀滴洒在手术野内或根据术中不同情况将药液滴洒在盆壁或盆腔覆膜面较高处，使药液从高处自然流下覆盖手术创面，在创面上形成乳白色薄膜状物。整个过程严格按照无菌原则操作。对照组处理：完成常规腹腔清理后，未做人纤维蛋白黏合剂处理。

1.2.2评价指标 比较试验组和对照组的患者术前、术后情况，包括术后3 d内每天最高体温(水银温度计测量)，术后5 d内每天引流量及总引流量(转量杯后平视液面刻度测量)，引流时间，术前与术后第3天外周静脉血白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和钾离子等。以标准穿刺法在肘正中静脉采集非溶血静脉血，采血量分别为血常规1～2 mL，血生化4～6 mL至试管负压完全消失，当日送检。

2 结 果

2.12组一般资料比较 试验组与对照组在年龄、手术级别和引流方式等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组一般资料见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2总体或分层后各组间引流量和引流时间比较 总体上及手术分层后，试验组与对照组间的总引流量、第1～5天日引流量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。三级手术与四级手术间的总引流量比较差异有统计学意义(P<0.01)；三级手术与四级手术的试验组、对照组总引流量分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。总体上及手术分层后试验组与对照组间的引流时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。三级手术与四级手术间的引流时间比较差异有统计学意义(P<0.01)；三级手术与四级手术的试验组、对照组引流时间分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。采用阴道引流的试验组引流时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组总引流量小于对照组，但差异无统计学意义(P=0.062)；试验组第4天引流量小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 总体或分层后各组间引流量和引流时间比较[M(P25,P75)]

续表2 总体或分层后各组间引流量和引流时间比较[M(P25,P75)]

2.3总体或分层后各组间术后体温比较 无论是总体还是手术分层后，试验组与对照组间术后第1天体温差异均无统计学意义(P>0.05)，第2、3天试验组体温低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 总体或分层后各组间术后体温比较

2.4总体或分层后各组间术前、术后血液指标比较 总体及手术分层后试验组与对照组间的术前、术后白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、钾离子浓度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。总体上术前与术后白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、钾离子浓度比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。手术分层后，三级手术术前与术后白细胞计数、中性粒细胞计数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，红细胞计数、血红蛋白、钾离子浓度比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；四级手术术前与术后白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、钾离子浓度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 总体或分层后各组间术前、术后血液指标比较

组别血红蛋白(x±s,g/L)术前术后钾离子浓度(x±s,mmol/L)术前术后总体114.0±19.798.3±17.1a4.02±0.303.87±0.32a 试验组112.0±19.598.7±13.64.05±0.283.91±0.31 对照组116.0±20.097.9±20.24.00±0.313.84±0.33三级手术113.0±22.399.1±19.7a4.01±0.303.86±0.30a 试验组113.0±21.2101.0±12.23.98±0.243.87±0.26 对照组114.0±23.398.0±23.74.03±0.343.85±0.32四级手术115.0±16.797.5±14.0a4.04±0.303.89±0.35a 试验组112.0±18.597.3±14.54.10±0.313.93±0.34 对照组119.0±12.797.8±13.63.94±0.243.82±0.36

3 讨 论

护固莱士是一种国产外用冻干人纤维蛋白黏合剂，由健康人的血浆经分离提纯人纤维蛋白原和人凝血酶，去除和灭活脂包膜病毒和非脂包膜病毒后冻干制成[4]，具有可靠的病毒安全性，人体组织相容性较好。目前，国内的药用类人血浆蛋白制品工艺成熟、质量可靠、使用安全、稳定性好，已广泛应用于临床[5]。纤维蛋白胶的止血机制是通过凝血酶激活纤维蛋白原，利用人体自身止血机制的最后一步，使纤维蛋白原聚合形成稳定的纤维蛋白网状结构[1]。制备好的冻干人纤维蛋白黏合剂是有流动性的液体膜状物，具有一定的延展性和弹性，在物理作用堵塞渗血点的同时也可以均匀覆盖于手术野，包括高低不平的组织面和组织缝隙，保证进一步减少手术中渗血。纤维蛋白黏合剂覆盖于组织创面起止血功能的同时，还能促进组织生长而发挥修复作用，并将正常组织与创伤组织隔离，从而保护创伤组织，减少组织液渗出，以减少腹腔粘连[6]。此外，人纤维蛋白黏合剂还能被人体降解、吸收和代谢[7]。

腹腔镜术在我国广泛应用于外科手术中，已在妇科、骨科、眼科、普通外科、脑外科、心血管外科和肝外科等取得了满意的效果[8-10]。妇科腹腔镜术涉及解剖范围广，手术中对组织多有挤压和牵拉，对于明显的活动性出血多可以采取直接缝合止血、超声刀止血、压迫止血或垫片修补等，但是对于微小的针孔漏或小范围渗血使用以上止血方法则会加大术中的组织创伤和渗出，效果不佳[11]。妇产科腹腔镜术中常采取患者头低仰卧截石体位，导致术中残余的腹腔冲洗液、积血、腔隙中的分泌物、渗出液等无菌性坏死物质难以排出体外[12]。术中产生的液体残留在腹腔内会导致患者出现一系列不良生理性变化[13]。其中，术后吸收热是最常见的并发症，其会加快代谢，增加能量消耗，降低患者免疫力，影响消化系统，增加患者疲乏感，影响术后恢复[14]。所以，在术中减少渗血和组织液渗出对患者预后具有积极作用[15]。

本研究采用迭代取样法，构造了真实数据的空分布，比正态分布和非参检验更具可靠性。试验组和对照组间的一般临床特征如年龄、手术等级、引流方式等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明2组间基线一致性良好。大部分临床指标组间虽有差别，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本量较少有关。本研究中，尽管试验组和对照组间的术后总引流量和引流时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但在分层后，三级手术与四级手术的试验组、对照组总引流量分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；三级手术与四级手术的试验组、对照组引流时间分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；采用阴道引流的试验组引流时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组总引流量和第4天引流量小于对照组。使用护固莱士可减小三、四级手术间总引流量和引流时间的差异，并直接减少术后的阴道引流量，一定程度上表明护固莱士能降低组织液渗出，从而减少引流量。无论是总体还是手术分层后，试验组与对照组间术后第1天体温差异均无统计学意义(P>0.05)，第2、3天试验组体温低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。一般情况下，无感染性疾病患者术后第1天的发热多与组织液吸收引起的机体反应或手术辅料相关的超敏反应有关，而术后若发生感染，则体温升高通常发生于术后的第2、3天。2组间三、四级手术在术后第1天体温均无差异，说明人纤维蛋白黏合剂与人体组织相容性好，无超敏反应或免疫排斥反应，并能通过减少渗出和预防渗血来降低术后吸收热。术前和术后比较，三级手术的白细胞计数及中性粒细胞计数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而四级手术上述指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，表明四级手术的复杂程度、难度和风险度都高于三级手术，且对患者的创伤也远大于三级手术。试验组与对照组间术后血液检查结果比较均无差异，再次说明人纤维蛋白黏合剂对人体组织无伤害，能被降解和吸收代谢，且不会引起炎性反应。

本研究仍存在不足之处：(1)纳入患者均为初次手术，无法观察护人纤维蛋白黏合剂是否具有抗组织粘连作用。李敏哲等[16]的研究中，有3例患者在腹腔镜直肠癌术后10～18个月复发，再度开腹手术发现腹腔内无明显粘连。(2)本研究样本量较小，研究结果需要更大样本量和更高质量的临床研究进一步验证。

综上所述，在妇产科腹腔镜术中使用人纤维蛋白黏合剂可以一定程度上降低患者术后发热的概率，减少术后引流量，且人体使用后无发热反应，提示人纤维蛋白黏合剂是一种安全、有效的手术止血与预防粘连的生物制剂。