神经导航下血肿穿刺引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的效果比较*

席海鹏，寻仁德，钟鄂军，吕 立，屈洪涛

(南华大学附属第一医院神经外科，湖南 衡阳 421000)

随着物质生活水平的不断提高，人们的生活方式及饮食结构发生重大变化，加之我国人口老年化步伐加快，脑血管疾病发生率逐年增加，且有年轻化趋向[1-2]。高血压性脑出血(HICH)是临床常见的多发病，通常发病急、病情重，具有较高的致死和致残风险，是威胁我国中老年人群生命安全的主要杀手[3-5]。有研究报道，HICH致死率高达40%～50%，近半数患者在发病24 h内死亡，只有28%～35%的幸存者有独立生活能力，致残率达50%～85%[6-7]。由于我国具有庞大的人口基数，HICH患病人数众多，加之该病病程迁延，预后大多不良，给其家庭及社会带来繁重的经济压力，也给患者带来巨大的心理和身体伤害。近年来，HICH在全球范围内显示出健康高压态势，各国对其关注度较高并积极开展基础及临床研究。在治疗方面，除了传统大骨瓣开颅血肿清除手术外，神经外科医生常用的微创技术包括开颅显微镜下血肿清除术及神经导航下精准定位穿刺引流术等。本研究通过比较神经导航精准定位穿刺引流术与开颅显微镜下血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血患者的效果差异，探讨神经导航精准定位穿刺引流术的优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院神经外科2019年3月至2021年5月收治的HICH患者154例作为研究对象。2组患者性别、年龄、入院时血压、高血压病程、血肿量、肌力分级等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)急性起病，满足世界卫生组织和国际高血压联盟HICH诊断标准，且经颅脑计算机断层扫描(CT)扫描明确诊断；(2)出血位置主要位于基底节区，出血量在30 mL以上,可伴有脑室出血；(3)患者在治疗前无脑疝，伴有偏瘫或失语；(4)血肿有占位效应，但颅脑中线移位不超过1 cm；(5)手术指征明确，无明显手术禁忌，签署手术知情同意书，均行神经导航精准定位穿刺引流术或开颅显微镜下血肿清除术手术治疗。排除标准：(1)患者生命体征不稳定，中、重度昏迷；(2)合并严重内科疾病(心功能及肝肾功能障碍)不能耐受手术的患者；(3)经脑血管检查发现有脑血管畸形或颅脑动脉瘤的患者；(4)凝血功能明显异常患者。根据手术方法将患者分为观察组(n=70)和对照组(n=84)。

1.2方法

1.2.1观察组治疗方法 采用神经导航精准定位穿刺引流术治疗。术前完善薄层头颅CT扫描(从鼻尖开始)，将CT数据导入美敦力公司生产的StealthStation S7导航仪，完成扫描注册，设计穿刺路径及深度。于血肿体表位置切开头皮，颅骨钻孔，在导航引导下将带导管的穿刺针穿入血肿中心部位，然后拔出穿刺针，从导管口缓慢间断抽吸33.3%～50.0%的血肿，留置导管接三通管及引流袋，术后给予4 mL生理盐水和20 000～40 000 U尿激酶(马鞍山丰原制药有限公司)从三通管注入血肿腔，夹闭2 h后开放，2次/天，同时每天复查头颅CT。当大部分血肿都引流出来或残余血肿量少于10 mL时拔除引流管。

1.2.2对照组治疗方法 采用开颅显微镜下血肿清除术治疗。依照头颅CT明确颅内血肿位置，头向血肿对侧偏曲，一般取弧形或马蹄形皮瓣切口，逐层切开及分离头皮、皮下组织、肌肉至颅骨，翻开皮瓣，以电钻转孔4～5枚，铣刀开颅，骨蜡涂抹于颅骨切口边缘止血，硬脑膜以双极电凝止血。悬吊硬膜后，以“十字”剪开硬膜，沿皮质破口处或者劈开血管处造瘘，直达血肿腔。在显微镜直视下清除血肿，采用双极电凝、明胶海绵、止血纱布等止血。升高血压观察20 min，观察血肿腔及创面有无再出血，若脑组织波动良好，脑组织略塌陷，则缝合硬膜，以生物硬膜覆盖缺损处，根据术中状况决定是否去除骨瓣，留置硬膜外引流管。术后2～3 d去除伤口引流管。

1.2.3术后处置 2组术后均常规给予患者心电监护，实时监测患者的生命体征，加强对患者气道的护理；注意保持患者呼吸道通畅，避免各种引流管通道发生堵塞。及时对患者进行吸痰处理，根据患者的病情采取插管等对症处理。必要时对患者进行头部CT复查，复查残余的血肿量和脑水肿程度，并根据复查的结果调节脱水药物剂量。对患者进行血压监测，保持患者血压稳定。及时复查患者的肝、肾功能，采取措施保持患者的水电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定。监测患者的血糖水平，保持患者血糖水平稳定。采取措施预防患者发生肺部感染，预防临床常见的术后并发症。当患者生命体征稳定、各指标基本恢复平稳时，则给予患者适当改善肢体功能和康复的治疗。

1.2.4评估指标 入院时采集一般资料，包括性别、年龄、高血压病程、入院时收缩压及舒张压、血肿量、肌力分级等。(1)意识状态水平和神经功能缺损状况：2组患者在入院时、治疗2周后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]和格拉斯哥昏迷指数量表(GCS)[9]对其进行测量，通过NIHSS、GCS评分判定患者意识和神经功能缺失情况。(2)肌力分级：共分为6个等级。(3)未死亡患者预后效果：采用日常生活能力量表(ADL)[10-11]协助进行比较，通过对患者的日常生活能力进行评分，并根据得分结果进行分级，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者为预后良好，Ⅳ、Ⅴ级为预后不佳。(4)相关并发症发生情况：通过搜集2组患者术后再次出血、出现颅内感染情况，对比分析研究。(5)住院时间和费用：记录患者的住院时间，并统计在该时间段内的所有费用。但为避免发生偏移，本研究将住院时间少于2 d或超过60 d的研究对象予以排除。(6)神经功能恢复情况：采用改良Rankin量表(mRS)[11]，随访仍存活患者的神经功能恢复状况并评分，分析不同患者mRS评分的差异。

2 结 果

2.1入院时、治疗2周后仍存活患者的GCS和NIHSS评分比较 入院时，2组GCS和NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，观察组死亡2例，对照组死亡8例；2组GCS评分均高于入院时，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组NIHSS评分均低于入院时，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2治疗2周后仍存活患者的肌力分级比较 治疗2周后，观察组肌力恢复情况优于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.146，P=0.049)，见表3。

表3 治疗2周后仍存活患者的肌力分级比较(n)

2.3治疗2周后仍存活患者的并发症发生率比较 治疗2周后，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.904，P=0.048)，见表4。

表4 治疗2周后仍存活患者的并发症发生率比较

2.4治疗3个月后仍存活患者的ADL和mRS评分情况比较 治疗3个月后，观察组仍存活患者为60例，对照组仍存活患者为68例；观察组ADL良好率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.000，P=0.008)；观察组mRS评分优于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.524，P=0.036)，见表5。

表5 治疗3个月后仍存活患者的ADL和mRS评分情况比较

2.52组患者住院时间和住院费用比较 观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组患者住院时间和住院费用比较

3 讨 论

当前，HICH治疗主要包括药物治疗与手术治疗。药物治疗主要适用于幕上低于30 mL、幕下低于10 mL的血肿且患者意识状况良好[13]，适应证要求较为苛刻，采取的措施包括预防和治疗脑水肿、预防再发出血、控制颅内压等，对血肿本身无有效排空措施，依靠自行吸收[14]，治疗时间漫长。手术治疗可以尽早去除血肿，从而快速解除机械压迫、缓解颅内高压，恢复受损神经元功能，从而减轻或阻止继发性损伤成为神经外科医生所青睐的重要手段[15-16]。对幕上出血量大于30 mL的脑出血，应尽早清除血肿，解除其对脑神经的压迫，降低出血后释放的毒性产物对脑组织产生的继发性损伤[2-3]。传统开颅血肿清除手术创伤大、并发症较多；近年来，随着医学影像技术和微创技术的创新发展，神经外科医生也在探索和追求创伤小、损伤低、术后并发症少的手术方式。由于神经外科微创理念及技术的普及和开展，中小量HICH得到更有效的外科治疗，手术指征得到拓展。精准微创的手术方式治疗HICH已作为临床采用的主要方式，但HICH外科治疗存在较多争议，手术指征的把握、手术时机和手术方式的选择均未达成统一标准。随着对HICH病理生理机制研究的不断深入和手术方式的不断更新，目前临床对手术方式的选择争议较多。

脑出血穿刺引流术经历了硬通道穿刺引流术、传统软通道穿刺引流术、神经导航软通道穿刺引流术等多个阶段的发展。通过数个多中心随机对照研究发现[17-20]：硬通道穿刺引流术创伤较大、灵活性较差、预后效果不理想；传统软通道穿刺引流术损伤小，但是精准度低、安全性不高；神经导航软通道穿刺引流术精准度高、损伤小、安全性高，预后效果好，患者获益大。

神经导航的问世进一步增加了术前虚拟手术的精准度、手术仿真度和术后的分析程序。它将计算机技术、神经影像技术及神经外科高度汇集融合，精准定位病变位置，以最小的创伤获得最好的疗效。神经导航具备精准的定位与指导，近年来已广泛应用于临床HICH手术治疗中[13]，得到了神经外科医生的好评及青睐，大大改善了患者的预后。近10年来，神经导航设备的应用、手术通道建立后局部溶栓药物应用、局部监测等在脑出血的微创诊治研究中得到了发展。同时，开颅显微镜下血肿清除术也逐渐被神经外科医生接受，成为一种主流手术方式。其创伤小，血肿清除彻底，但对术者操作水平有一定的要求[21-22]。此外，神经纤维束的保护也被神经外科医生所重视，这要求医生术前完善磁共振显微成像，顺神经纤维方向清除血肿，减少对神经纤维的损伤[23]。

本研究比较了神经导航精准定位穿刺引流术与开颅显微镜下血肿清除术2种手术方式在治疗高血压性基底节区脑出血患者术后效果差异。治疗2周后，观察组患者GCS评分、NIHSS评分、肌力恢复、并发症发生率均较对照组好；治疗3个月后随访，观察组患者ADL评分、mRS评分较对照组好，住院时间较对照组短，住院费用较对照组低。这可以为今后该疾病的临床治疗提供参考依据。

综上所述，神经导航下血肿穿刺引流术在治疗HICH患者中有一定的优势，在GCS评分、NIHSS评分、仍存活患者的肌力恢复、mRS评分、ADL评分、并发症发生率、住院时间及费用等方面较开颅显微镜下血肿清除术更佳。