雷珠单抗联合经巩膜长隧道FP-7Ahmed 引流阀植入术治疗新生血管性青光眼的效果分析

孙阿梦，许振

睢宁县人民医院眼科，江苏睢宁 221200

新生血管性青光眼（NVG）是一种常见的、致盲的难治性青光眼，常见病因为糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼缺血综合征。视网膜缺血缺氧引起血管内皮生长因子（VEGF）增多，导致虹膜及房角新生血管形成， 新生血管膜堵塞房角或收缩牵拉造成房角关闭，进而眼压持续升高，视功能损伤加重，疼痛剧烈。 近些年，抗VEGF 药物和Ahmed 引流阀（AGV）为NVG 治疗带来了转机，部分患者通过联合全视网膜激光光凝（PRP）获得良好的眼压，甚至可挽救部分视功能[1]。AGV 植入术成为NVG 的首选手术[2]， 采用异体或自体巩膜瓣遮盖引流管存在取材耗时、费用高、操作复杂、组织损伤大、异体排斥、瘢痕包裹、渗漏过度等缺点。 该研究分析2019 年1 月—2021 年1 月该院收治的18 例NVG 患者经雷珠单抗联合巩膜长隧道FP-7Amend 引流阀植入术后的随访情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在睢宁县人民医院眼科确诊手术治疗的NVG 患者18 例，年龄50～81 岁，平均（64.69±9.18）岁。其中男11 例、女7 例；继发于糖尿病视网膜病变7 例、视网膜静脉阻塞10 例、不明病因玻璃体积血1例；有晶状体眼10 例、人工晶状体眼7 例、无晶状体眼1 例；12 例曾接受PRP。 该研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①NVG 分期为Ⅱ～Ⅲ期，可见虹膜和房角大量新生血管，眼压≥21 mmHg；②意识、沟通及生活能力基本正常；③临床诊治及随访可靠；④患者知情并签署同意书。

排除标准：①原发性急性青光眼、单纯高眼压、色素性及剥脱性青光眼、葡萄炎、角膜病、眼外伤、视网膜脱离、小梁切除术或引流钉植入手术史患者；②Ⅰ期NVG 患者；③失访患者。

1.2 方法

①玻璃体注射雷珠单抗注射液0.05 mL（S20170003）。②FP-7 Amend 引流阀植入术：球后阻滞麻醉及球结膜下浸润麻醉， 角膜缝线牵引固定眼球，颞上距角巩膜缘5 mm 处剪开球结膜，向后分离球筋膜暴露上、外直肌之间的巩膜。5-氟尿嘧啶初始化引流管，5-0 聚酯多纤维线穿过引流盘的固定孔、在颞上距角膜缘8 mm 处浅层巩膜预置缝线2 针，将引流盘植入两直肌间的赤道后间隙， 预置缝线打结固定。 斜面向上修剪引流管、 预留前房内2 mm。27G 针头在角膜缘后4 mm 穿刺1/3 厚度巩膜、潜行形成一巩膜长隧道， 至角膜缘时透见针尖即转向与虹膜平行，继续穿刺入前房。 前房注入少量粘弹剂。沿巩膜长隧道将引流管一次插入前房。 8-0 可吸收线固定引流管。 10-0 缝线分层缝合筋膜和结膜。 轻按眼球使粘弹剂从引流管排出，调适眼压。手术统一由一位高年资主任医师完成。③术后常规用抗生素、糖皮质激素眼药， 治疗全身疾病， 术后1～2 周给予PRP。

1.3 观察指标

术前及术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月观察：视力，眼压，是否前房积血、浅前房、恶性青光眼、引流管口阻塞或接触角膜内皮或暴露、周围包裹、视网膜脱离，抗青光眼药物使用情况。视力检查采用国际标准视力表，视力标准以2009 年世界卫生组织提出的“新的盲和视力损伤标准”衡量，无光感：盲；光感～＜0.02：盲；0.02～＜0.05：盲；0.05～＜0.1：重度视力损伤；0.1～＜0.3：中度视力损伤；≥0.3：轻度或无视力损伤。 手术效果评价：完全成功指眼压6～21 mmHg 且不用降眼压药物； 条件成功指眼压6～21 mmHg 且需要降眼压药物； 手术失败指用降眼压药物眼压仍＞21 mmHg，或眼压＜6 mmHg，或出现脉络膜上腔出血、恶性青光眼、眼内炎、角膜失代偿、视网膜脱离、需取出引流阀的情况。 手术成功率=完全成功率+条件成功率。

1.4 统计方法

研究数据用SPSS 25.0 统计学软件处理， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后新生血管与视力情况

玻璃体注射雷珠单抗3 d 虹膜和房角新生血管大多消退，仅有少许虹膜粗大血管。 术后6 个月有1例患者出现虹膜和房角大量新生血管。 患者术后6个月较术前的视力变化差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表1。

表1 患者术前、术后6 个月视力的比较[n(%)]

2.2 患者手术前后眼压对比

患者术后不同时间点眼压较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

2.3 患者手术成功率和使用降眼压药物情况

术后6 个月患者手术成功率为94.45%。 术前患者主要使用2 种及以上抗青光眼药物，术后6个月患者主要使用2 种以内抗青光眼药物， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 患者术前、术后6 个月使用降眼压药物数量[n(%)]

2.4 术后并发症

术后1 d 出现前房积血1 例（5.56%），连续3 d眼压27～31 mmHg；术后3 d 出现1 例（5.56%）低眼压浅前房，眼B 超未见脉络膜脱离；经抗炎、散瞳、包眼等治疗，前房和眼压恢复正常。 无恶性青光眼、引流管阻塞、脱出及引流盘周围包裹、角膜失代偿、视网膜脱离、眼内炎等并发症。

3 讨论

NVG 按病程分3 期：Ⅰ期（青光眼前期）时虹膜和房角出现新生血管而眼压正常， 积极控制原发病可使新生血管消退；随着新生血管化加重，小梁网滤过功能损伤， 眼压升高， 进入Ⅱ期（开角型青光眼期）；纤维血管膜收缩、虹膜前粘连、房角关闭，眼压持续升高，为Ⅲ期（闭角型青光眼期）。临床上绝大多数患者就诊时处于青光眼期，表现为眼球胀痛，视力指数欠佳甚至无光感，眼压≥60 mmHg，伴严重结膜充血和角膜水肿，药物治疗往往无效，常规小梁切除术成功率不足1/3[3]。 为缓解晚期疼痛常被迫行眼内容物剜除、睫状体冷冻或光凝等破坏性手术。随着抗VEGF 药物和引流阀的发展，NVG 的治疗模式发生变化[4-5]。 该研究观察到，玻璃体注射雷珠单抗3～5 d后新生血管消退或萎缩， 说明雷珠单抗促进新生血管消退和抑制新生血管形成的疗效确切， 但随着药物代谢新生血管复发，需要后续PRP 或抗VEGF。抗VEGF 联合小梁或AGV 手术均能消退新生血管、显著降低眼压， 但AGV 植入术远期降眼压效果更稳定、持久[6-7]。

青光眼引流阀是一种单向压敏控制阀， 通过引流管将房水引流至赤道后引流盘周围的疏松结膜下组织， 避开术后纤增生活跃的前部球结膜、 减少瘢痕，同时避免房水过度引流造成低眼压、眼球萎缩[8]。小梁切除术和Ex-PRESS 引流钉植入术存在前房积血、炎症反应重、滤过通道瘢痕化等缺点可能导致手术失败[9-10]。 从在角膜缘穿刺植入引流管联合使用同种异体巩膜、硬脑膜等移植片遮盖[11]，到制作板层巩膜瓣、经瓣下穿刺口植入前房；穿刺口的制作有15°穿刺刀、隧道刀、23G 穿刺刀或针头[12-13]。用针头穿刺形成巩膜隧道植入AVG 更简单、损伤更轻、浅前房更少[14]。

该研究中采用27G 针头在巩膜层间潜行到达角膜缘、穿刺进入前房，形成的隧道宽度既能顺利插入引流管， 又能有效限制引流管移动、 降低管周渗漏，同时自体1/3 厚度巩膜保护硅管，避免长期摩擦蚀出、暴露。前房注入粘弹剂能止血、维持前房、便于引流管一次性置入。 引流管压陷式结扎限制硅管活动和早期引流量。术中应注意：①巩膜层间潜行的穿刺针头保持可视，避免穿入过深。 ②一次到位穿刺，重复“拉锯”会使穿刺口变大而增加管周渗漏。 ③避免夹持粗暴造成管体破裂或变形。 ④保证引流管口斜面朝上，便于观察管口及阻塞后处理[15]。 巩膜长隧道更适合玻璃体切除术后NVG 患者，开窗巩膜瓣下植入引流阀或小梁切除术中较容易出现眼内液流失、前房消失、爆发性出血和术后瓣口渗漏过度、超低眼压和眼球萎缩[16]。

表2 手术前后眼压比较[（±s），mmHg]

表2 手术前后眼压比较[（±s），mmHg]

注：表示为与术前比较，p＜0.05

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谢瞻等[17]相关研究报道抗VEGF 联合AGV 植入术后6 个月眼压为（19.09±5.70）mmHg，视力较术前无好转，降眼压药物术后使用（0.71±0.78）种明显少于术前（2.52±0.57）种，术后1 年手术成功率67.7%。与该研究结果相似： 术后6 个月眼压为 （17.61±4.72）mmHg，显著低于术前水平（47.94±4.71）mmHg；Ⅱ期以上NVG 患者视力损害较为严重，有部分患者视力改善，但总的视力水平无显著提高；手术成功率为94.45%。手术失败为不明原因玻璃体积血、未曾PRP治疗、拒绝玻璃体切除的患者，因无法PRP，术后6个月再现大量新生血管，眼压25～35 mmHg。 这提示控制眼底原发病的重要性。 AGV 合并白内障或玻血时引流阀植入联合超乳化或玻璃体切除手术效果更理想[18]。

综上所述，雷珠单抗迅速消退新生血管，可以有效地减少眼内积血和炎症反应、避免引流管阻塞，为后续治疗提供时间窗和良好条件。 经巩膜长隧道植入FP-7Ahmed 引流管的改良式可避免异体移植片或自体巩膜瓣的缺点，操作更简单，耗费低，组织损伤更小，术后眼压控制良好，手术并发症少，可推广使用。