双侧位直视下逆向穿刺套管置入在TEP手术中的临床应用研究

郎超 李坤 孙焕乐

摘要： 目的 在世界范圍内【1】，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一，每年超过2000万例，自1888年Bassini做出划时代的贡献以来，已经描述了100多种不同的腹股沟疝和股股疝修补技术。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）越来越广泛的开展起来，与经腹腔腹膜前疝修补术（transab- dominal preperitoneal TAPP）相比【2】，TEP术后出现套管口疝和内脏损伤的概率更低，且不进入腹腔，可有效避免术后肠粘连，技术上更合理，TEP手术套管的合理布局和建立是完成手术的关键，目前临床上有多种布局方式及建立方法，但各有缺点。我们团队经过近几年的临床实践总结出一种双侧位腹腔镜直视下逆向穿刺套管置入建立腹膜前间隙方法，并将其应用于TEP手术中，本文将与传统双侧位逆向穿刺法对比，评价手术疗效。方法 回顾性分析自2020.1-2022.1于潍坊市阳光融和医院行TEP手术患者160例，实验组80例采用腹腔镜直视下逆向穿刺套管置入，对照组80例采用传统逆向穿刺法;手术均采用双侧位布局，均为同一手术团队完成，并分别记录刺破腹膜和损伤腹壁血管的例数、套管建立的时间、手术时间、住院天数、阴囊肿胀例数、脏器损伤例数、切口感染例数、出院随访3个月出现慢性疼痛例数，比较两组患者的手术疗效。结果 所有患者术后恢复顺利，两组患者的手术时间、住院时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）;两组在建立套管时间与损伤腹壁血管方面差异有统计学意义（P<0.05）。结论 双侧位直视下逆向穿刺法可有效避免损伤腹壁下血管，操作迅速、安全、可靠，在 TEP 手术中值得应用。

关键词： 双侧位; 腹腔镜直视下、逆向穿刺、腹膜外

【中图分类号】  R4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--02

Abstract  Objective ： Worldwide， inguinal hernia repair is one of the most common surgeries， being performed in more than 20 million people annually，Since the epoch-making contribution of Bassini in 1888， more than 100 different techniques for repair of inguinal and femoral hernias have been described.With the continuous development of laparoscopic technology， TAPP and TEP are becoming more and more widely developed.Compared with TAPP， the probability of cannula oral hernia and visceral injury after TEP is lower， and it does not enter the abdominal cavity， which can effectively avoid postoperative intestinal adhesions， and is technically more reasonable.The reasonable layout and establishment of TEP surgical cannula is the key to complete the operation. At present， there are many clinical layout methods and establishment methods， but each has its own disadvantages.After recent years of clinical practice， our team has summarized a bilateral retroposition laparoscopic retropuncture approach to establish the preperitoneal space， and applied it to TEP surgery. This paper will compare the surgical efficacy with the traditional bilateral retropuncture method.Methods：A retrospective analysis of 160 patients undergoing TEP surgery in Weifang Sunshine Union Hospital， 80 patients in the experimental group used the laparoscopic reverse puncture cannula under direct vision， and 80 patients in the control group used the traditional reverse puncture method;Both operations were bilateral and were performed by the same surgical team， and record puncture peritoneal and damage to the number of cases， casing time， operation time， hospitalization， scrotal swelling， organ injury， incision infection， discharge follow-up 3 months of chronic pain， compare the surgical effect of the two groups of patients. Conclusion： All patients recovered smoothly， there was no significant difference between operation time and hospitalization time between the two groups （P> 0.05）; There were statistically significant differences between the two groups in establishing cannulae and injured vessels in the abdominal wall （P <0.05） E26807ED-A25B-4D4F-B2BB-D63DB15824E6

Key words：bilateral position layout，laparoscopic direct vision，reverse puncture，totally extraperitoneal

根据美国、加拿大和一些欧洲国家的有关流行病学资料，腹股沟疝的发病率约为1‰-5‰【3】，从中国疝病注册登记随访系统中分析自2017年10月-2018年10月收录的33496例患者，男性28841例，约占86%; 女性4655例，约占14%;男女比例约为6.2：1【4】。解剖学研究表明【5】，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“肌耻骨孔MPO" ，肌耻骨孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。因此，腹股沟区的各型疝均来源于肌耻骨孔（腹横筋膜薄弱或缺损），对肌耻骨孔（腹横筋膜）的完整修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。腹股沟疝若不及时治疗，容易引起严重并发症。目前临床上主要通过手术方式治疗该疾病。腹 腔 镜 全 腹 膜 外 疝 修 补 术 （ TEP） 修补层次合理，补片覆盖整个“ 肌耻骨孔”，能修复整个腹股沟薄弱区域，具有疼痛轻、切口小、恢复快、复发少的优点，因此在原发腹股沟疝中推荐TEP。且手术完全在腹膜外间隙进行，术中对腹腔无明显干扰，其手术操作的关键点为腹膜前间隙的创立及放置人工补片，强化薄弱的“肌耻骨孔”区域，手术方式更接近于腹壁结构特征，符合人体生理状态【6】。套管的合理布局及快速高效置入套管建立充足腹膜外间隙满足手术要求是TEP成功的关键。文献报道TEP 建立腹膜前间隙的方法有多种，逆向穿刺法近几年逐渐广泛应用于临床，已成为建立腹膜间隙的经典方式，但传统的方法有损伤腹壁血管的风险，我们在传统方法的基础上改良，在镜头直视下避开腹壁下血管逆向穿刺，可大大降低损伤腹壁血管的风险。

1、资料和方法

1.一般资料

回顾性分析2020 年 1 月至 2022 年 1 月潍坊市阳光融和医院进行的160例原发性单侧腹腔镜腹股沟疝手术，实验组80例采用腹腔镜直视下逆向穿刺套管置入的方法，对照组80例采用传统逆向穿刺置入套管法;麻醉方式均为全麻，套管布局均采用双侧位布局。纳入标准：1.患者年龄在20-75岁之间，2.术前诊断均为原发性单侧腹股沟疝，3.所有手术均为同一团队完成，术后均未放置引流。排除标准：1.（1） 复发疝; （2） 凝血功能障碍患者; （3） 有腹部手术史者; （ 4） 严重心肺、肝、肾器官功能障碍者。

2.手术方法

所有手术术前均标记操作孔及观察孔位置，操作孔1、2位置选取双侧髂前上棘两线腹直肌外侧缘连线上方约2cm，观察孔距离两操作孔至少5cm，手术均气管内插管全身麻醉，患者取平卧位，常规术区皮肤消毒铺无菌巾，切口的选择采用双侧位，即两个操作孔位于观察孔的两侧。首先在观察孔处作横切口约1.5cm，靠近中线打开腹直肌前鞘，用小拉钩在腹直肌后鞘前方将腹直肌拉向一侧，显露腹直肌后鞘，腹直肌后鞘与腹直肌间用手指稍作分离初步建立间隙。

实验组：直视下置入12mm戳卡，连接气腹机，气压可以将腹直肌与后鞘分离一定间隙，置入镜头可见内侧为白线，用镜头稍作分离腹直肌间隙可见腹直肌外侧缘，并可观察到腹壁下血管走形，用镜头在直视下于操作孔1附近无血管区域顶起皮肤，另一手标记顶起位置，拔出镜头，置入分离钳将标记点顶起，用刀片切开顶起点皮肤，将分离钳刺破腹壁穿出体外，将5mm套管沿无创钳导入至腹膜前间隙，用电钩将中线处腹直肌后鞘打开2-3cm，再从操作孔1置入分离钳，在直视下避开腹壁血管在操作孔2附近顶起皮肤，同样的方法置入5mm套管，最后置入镜头完成腹膜前间隙的建立。对照组：将5 mm 套管芯于脐下切口沿腹直肌后鞘浅面与腹直肌之间穿入，于操作孔1附近盲穿穿出皮肤 ，再将5 mm 套管沿套管芯导入至腹膜前间隙，以同样的方法将另一枚 5 mm 操作套管自操作孔2附近导入到腹膜前间隙。最后将 12 mm 套管经观察孔切口置入腹膜前间隙，完成腹膜前间隙的建立，余下手术方式与常规 TEP 过程相同。

3.观察指标：

记录两组手术的套管建立时间、手术时间、住院时间; 观察两组患者腹膜破损、阴囊肿、脏器损伤、切口感染、腹壁下血管损伤、术后慢性疼痛等并发症的发生情况。

4.统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计数 资料比较采用 χ2检验，用率表示;计量资料的比用 t 检验，用 x±s 表示，P<0.05 为差異有统计学意义。

2、结果

1.所有患者手术均顺利完成。一般资料的比较结果 两组患者在年龄、性别、斜直疝的分布情况，差异无统计学意义 （P>0.05）（表 1）。

2.两组患者手术相关情况的比较，对照组在套管建立用时方面较实验组有优势（P<0.05）;但在手术时间、住院天数方面两组差异无统计学意义（P>0.05）;

3.两组患者术中及术后并发症方面比较， 实验组与对照组在腹膜破损、阴囊肿、脏器损伤、切口感染、慢性疼痛等方面差异无统计学意义（P>0.05）。在对照组逆向穿刺过程中有4例出现不同程度腹壁血管损伤，较实验组差异有统计学意义（P<0.05），表明在直视下逆向穿刺可有效避免损伤腹壁下血管。         

3、讨论

在欧洲疝协会指南（ESH）中，已将TEP纳为腹股沟疝手术的金标准之一【7】，但因其对解剖要求更高、学习曲线更长，目前尚不及TAPP普及。不断改良手术的入路方式，才能使手术更加安全、高效的开展。E26807ED-A25B-4D4F-B2BB-D63DB15824E6

目前常用的扩张腹膜前间隙的方式有【8】：1.球囊分离法 过往在发达国家球囊分离法较为普遍，扩展腹膜前间隙较为迅速且在直视下操作，但昂贵的费用是其主要缺点，并不符合我国的基本国情。2.镜推法，镜推法是在网状疏松的无血管区域内用镜头不断的向前推动，使腹膜前间隙扩大分离。此方法直视下操作，层次分明，实用有效，并可避免手指进入腹膜前间隙。但反复的擦拭镜头大大降低了手术效率。3.手指分离法： 手指分离法目前国内最为常用，将食指伸入腹膜前分离扩展间隙然后手指引导套管穿刺，此方法腹直肌前鞘需开稍大的切口，以容纳手指进入。对于有经验的医师而言，手指分离法是非常不错的选择，但对于经验欠缺的医师来说，手指分离法在引导穿刺时有较高的刺破腹膜的风险，甚至有刺伤手指的可能，并且手指在分离间隙时无法直视，可能损伤脂肪层内小血管，甚至腹壁下血管。4.逆向穿刺法【9】 逆向穿刺法最早由沈阳军区总医院蒋会勇讲授提出，套管芯于腹膜前间隙由内向外穿出，并且在套管芯的引导下将套管导入腹膜前间隙，完全可避免腹膜的损伤，在直视下分离腹膜前间隙前三个套管已经建立好，操作简单，节约了手术时间，简化了手术过程。目前越来越广泛的应用到TEP手术中，已成为经典建立腹膜前间隙的方式。

套管的布局主要区别在于第二、三套管的位置，目前主要的布局方式有1.中线位 在脐孔和耻骨连线约上 1/3 和下 1/3 的部位，将两个操作孔套管直接刺入到腹膜前间隙。该方法操作最为简单，不易损伤血管和腹膜。但两处操作套管均位于中线位容易相关干扰。2.中侧位 第二套管穿刺在脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任意部位。该方法较中线位干扰较小，但需要向外侧分离一定的空间后才能置入第三套管。3.双侧位 两个操作套管均位于腹直肌外侧脐下水平，置入套管前先向两侧间隙做初步分离，并在引导下穿入套管，该方法器械最不易干扰，在处理双侧疝及一侧大疝、难复性疝时有优势，在疝囊较大难以分离时如强行剥离反而会增加血清肿的发生率【10】，此时可直接离断疝囊，只要掌握了镜下缝合技术，双侧位布局下缝合破损的腹膜更佳方便。既往是在手指引导下穿刺对术者要求较高，容易刺破腹膜，故采用逆向穿刺法让手术更加高效。但因为解剖结构的特点，双侧位逆向穿刺法最大的缺点在于套管芯自腹膜前间隙向外穿刺时为盲穿，且套管芯锐利有损伤腹壁下血管的风险，TEP手术空间狭小，一旦出血会影响手术视野及术者的心情，因此我们手术团队在大量手术基础上总结出在腹腔镜头直视下避开血管区域逆向穿刺，避免了在建立套管过程中刺破腹膜及损伤血管。

在实验组80例手术中，全部顺利完成三处套管的建立，且无一例出现血管损伤，较对照组有明显优势，虽然建立套管时间较对照组稍长，但整体手术时间两组差异无统计学意义，随着熟练度的提高，整个过程越来越流畅，用时也逐渐缩短，实践证明此方法在TEP手术中值得推广。

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[10]钱利强，周荷妹，王刚，等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗阴囊疝的临床疗效.中华疝和腹壁外科杂志（电子版）2022 年2 月第16 卷第1 期：90-92

作者简介：郎超（1987- ），男，硕士研究生，主要从事疝外科学研究。E-mail：634526106@qq.com

通讯作者：孙焕乐（1979- ） 男 硕士 副主任医师 主要从事疝外科学研究。E-mail：sdlaole@163.comE26807ED-A25B-4D4F-B2BB-D63DB15824E6