隧道内镜技术在儿科消化系统疾病诊治中的应用

关键词：儿科;隧道内镜技术;儿童消化系统疾病;

【中图分类号】  R714.255【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

结合内镜下消化道外壳手术于内镜下消化道黏膜剥离手术而形成了隧道内镜技术这一新型内镜技术。通过内镜下消化道黏膜剥脱术建立起消化道粘膜层和消化道环形肌层之间的联系。除此之外，还可以通过这项技术来完成对消化道全层结构的诊治工作，并且能够保证不损坏消化道结构的完整性，降低消化道术后穿孔、瘘口形成的概率[1]。时下，隧道内镜技术在我国的发展已经趋于成熟，其中应用最多的就是内镜下食管括约肌切开术来治愈某种食管运动障碍性疾病（如贲门失弛缓症），进而能够安全、迅速的完成消化道的治疗，并且治疗的创口非常微小并且极其容易愈合，如此一来能极大的缩短患者的住院时间。

1.儿童贲门失弛缓症的治疗

贲门失弛缓症是由于食管动力不足导致食管下段的的高压区食管下段括约肌，即食管下段的高压区舒张不足所导致的疾病。贲门失弛缓症的典型临床症状就是由于食管运动减弱导致的进食吞咽困难，这种吞咽困难有别于食管癌的进行性吞咽困难（主要是由于逐渐增大的癌肿导致的吞咽困难，初能吞咽较大食物，渐渐的仅能吞咽下流质食物和水），还有就是由于食管下段括约肌过度舒张而导致的反酸、嗳气以及胃食管反流病的典型表现等等，在儿童患者当中还可以表现为呼吸道感染、喂养困难、咳嗽等[2]。在儿科消化道疾病当中，贲门失弛缓症的发病率并不高，据统计每一百万个儿童当中仅有两个儿童患此病，不过这种病症会导致一系列危险的并发症，例如由于喂养困难而导致的儿童发育营养不良，由于持续性反酸导致的儿童精神心理出现缺陷等等。时下，临床中针对儿童本门失弛缓症的治疗著有有内镜下内科治疗以及内镜下手术治疗两种手段。其中前者应用最多的就是内镜下在食管下段注射肉毒毒素或者利用球囊扩张器来缓解贲门失弛缓症的临床症状，这种治疗手段并不能达到根除疾病的效果也不能减缓疾病的进展，仅仅能短时间内缓解临床症状。待疾病发展到一定程度时，还是需要通过内镜下手术进行治疗，但是这种治疗手段有可能会使食管发生裂孔，也有可能导致食管与周围组织发生粘连而导致食管狭窄等危险并发症，这会降低手术治疗的效果。

利用隧道内镜技术行贲门括约肌切开术属于一种微创手术，这种手术方式创面小，能极大的缩短患者伤口愈合的时间，降低并发症发生的概率。该手术的主要方式就是：首先，在内镜下切开食管的黏膜层。其次，分离黏膜层和黏膜下层，直至分离到食管下段LEIS括约肌附近，然后建立粘膜下隧道以便于能够直视粘肌层。随后，行内镜下LEIS括约肌切开术，达到缓解贲门狭窄的效果。最后，关闭黏膜下隧道，缝合切开处。和经典的贲门失弛缓症的治疗手术相比，利用隧道内镜技术治疗贲门失弛缓症具备下列几项优势：第一，在隧道内镜下能够精准定位手术部位，并且能够精确的确定切开的深度和宽度，进而极大的降低术后食管穿孔、感染的发生概率;第二，隧道内径下行括约肌切开术时能够清楚的感觉到括约肌的紧张度，有助于确定疗效;第三，利用隧道内镜技术行此手术，并不需要切开皮肤，术后仅留下较小的黏膜创口，具备手术时程短、手术费低等有点。

2. 隧道内镜技术在儿童消化道疾病中诊治应用的新领域

2.1利用隧道内镜技术治疗食管憩室

依据憩室的位置不同可以分为下列几种不同的类型：1.憩室位于食管上三分之一时成为咽食管憩室症;2.憩室位于中段三分之一曾为食管中段憩室症;3.憩室位于下段三分之一则成为下段食管憩室症。食管憩室是由食管炎症时外力的改变导致的。咽食管憩室以及膈肌附近食管憩室大都是由于食管运动过程中食管内压力增加导致的。大部分食管憩室都好发于四十岁以上的患者。咽食管憩室发病率最高，平均每十万人当中有两位咽食管憩室患者。儿童食管憩室多是由于先天性食管解剖结构的异常引起的[3]。大多数食管憩室都合并有贲门失弛缓症，常见的临床症状有进行性吞咽困难、胃食管反流、反酸嗳气等，随着疾病的进展，患者会由于无法进食而出现恶病质。对于没有临床表现的食管憩室患者不需要给予治疗。而对于有恶病质或者临床症状严重的患者则应给予手术治疗。与传统的手术治疗贲门失弛缓症的术后并发症类似，外科手术治疗食管憩室术后常常也会出现食管穿孔以及食管粘连导致狭窄。

2.2先天性肥厚性油门狭窄的治疗

先天性肥厚性油门狭窄是儿童常见的先天性消化道结构异常，也是导致新生儿反复呕吐的主要原因之一，它不仅仅会因为反复呕吐而导致新生儿营养不良，还会导致新生儿吸入性肺炎而出现生命危险。时下，对于先天性肥厚性幽门梗阻的病因并不明确，但是有相关学者认为可能是幽门发育过程当中胶质细胞数量降低导致的。有相关研究表明，經胃镜行幽门括约肌切开术的疗效并不能稳定的达到理想的效果，还可能会使幽门梗阻反复发作。这主要是因为在手术中无法精准的半段手术切开的宽度以及深度。而利用隧道内镜技术贲门失弛缓症的例子恰好给先天性幽门梗阻的治疗予以借鉴。理论上，两者的手术治疗方案相似，前者通过切开贲门括约肌达到治疗效果，而后者则通过切开幽门括约肌达到治疗效果，这种相似的手术方式注定了两者都能够利用隧道内镜来进行治疗。利用隧道内镜治疗先天性肥厚性幽门梗阻步骤同样类似于贲门失弛缓症的治疗[4]。

3.隧道内镜技术诊治儿童消化系统疾病并发症的预防治疗

虽然儿童的消化道结构同成年人的消化道结构有所区别，但是并发症大致一样，主要是由于手术创口导致的气胸以及皮下气肿，除此之外还有食管穿孔、感染以及由于粘连导致的食管狭窄等等。其中皮下气肿以及出血是隧道内径技术诊治儿童消化系統疾病最常见的并发症，在手术过程当中利用二氧化碳替代空气能够很好的预防这种并发症的发生[5]。在分离食管黏膜建立隧道之前，一定要先做好防止出血的准备（比如说事先找到较大的血管以便于在术中避开或者是提前准备好止血钳以便于及时止血），在手术中应当保持手术视野清洗以免损伤大血管。除此之外，还应当缩短手术时间，在术中根据实际情况判断是否需要使用肾上腺素亦或者是三腔两囊管进行止血。可以在术前八小时内预防性使用抗生素来避免术后感染的发生，除此之外在关闭隧道的时候应当使用无菌生理盐水冲洗隧道，洗去全部坏死组织以及血痂，之后再缝合关闭隧道口，如此一来就能够最大程度的避免术后感染的发生。

4.结语

隧道内镜技术治疗儿童消化道疾病属于微创技术之一，这一技术在消化系统疾病以及胸腔疾病和腹腔疾病都有很大的发展空间。时下，隧道内镜技术在儿童消化系统疾病的诊治方面仍然存在一系列的问题，如对于选择隧道内镜技术进行治疗的适应症以及在对儿童长期伴有胃食管反流病、食管狭窄亦或者是食管的癌前病变等风险的疗效都并不确定。小儿的生理结构和功能与成年人都存在或多或少的差异，在消化道的结构方面和成年人有诸多不同，儿童的消化道管壁薄弱易穿孔，官腔小，消化道功能发育尚且不成熟等，除此之外儿童的消化道还可能存在发育的畸形等诸多特点。对于隧道内镜技术在儿童消化道疾病诊治当中的应用更加需要医生拥有更加成熟的内镜技术，除此之外还要对参与隧道内径临床治疗的医生进行专门的规范化培养[6]。在未来，隧道内镜技术会不断完善更新，这有利于保障手术的安全性和可靠性，能够给患儿带来更好的诊疗体验和预后。相关资料表明，隧道内径技术可能会成为儿童贲门失弛缓症、先天性肥厚性幽门梗阻以及其他消化道疾病诊治的首要选择。

参考文献：

[1]韩亚楠，方莹，周平红.隧道内镜技术在儿科消化系统疾病诊治中的应用[J].中国实用儿科杂志.2018（11）：836-840

[2]黄亚，李宾，梁铁军.隧道内镜技术研究进展及并发症防治措施[J].世界华人消化杂志，2015，23（18）：2928-2935.

[3]徐美东，张晨.隧道内镜技术在消化道疾病中的应用价值[J].中华临床医师杂志，2013，7（20）：9027-90302018-09-30

[4]段利琼，任红霞.先天性肥厚性幽门狭窄致病因素及发病机制[J].国际儿科学杂志，2017，44（2）：120-123.

[5]蔡明琰，徐美东，李全林，等.内镜经黏膜下隧道憩室间脊切开术治疗食管憩室初探[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（5）：530-534.

[6]周平红，姚礼庆.隧道内镜治疗学[M].复旦大学出版社，2017：10.

姓名：沈剑宁， 性别：男 民族汉 籍贯江苏南京，学历本科 职称住院医师   研究方向儿童消化