膝内外侧双切口钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折效果及安全性分析*

杨通宝，司文腾

（郑州市骨科医院微创骨科，河南 450000）

复杂胫骨平台骨折（complex tibial platform fracture，CTPF）为临床常见的关节内骨折，多由外翻暴力所致，由于胫骨平台解剖学复杂和生理特征独特，导致治疗难度增加，如处理不当极易诱发膝关节内翻等多种并发症，影响膝关节正常生理功能和患者日常生活[1-3]。CTPF治疗以手术为主，术式较多，如膝前正中直切口双钢板固定术、膝内外侧双切口钢板内固定术等，各有优缺点[4-5]。本研究选取我院2019年2月—2020年10月收治的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型CTPF患者98例，观察膝内外侧双切口钢板内固定术的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型CTPF患者98例，采用随机数字表法随机分成观察组和对照组各49例。观察组中男性24例，女性25例，年龄36～55岁，平均45.23±4.56岁；患肢左侧20例，右侧29例；SchatzkerⅤ型23例，Ⅵ型26例；致伤原因:砸伤8例（16.33%），交通事故22例（44.90%），高空坠落14例（28.57%），其他5例（10.20%）。对照组中男性22例，女性27例，年龄36～55岁，平均44.98±4.79岁；患肢左侧17例，右侧32例；SchatzkerⅤ型28例，Ⅵ型21例；致伤原因:砸伤10例（20.41%），交通事故23例（46.94%），高空坠落13例（26.53%），其他3例（6.12%）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）年龄＞18岁；（2）通过体征、X线摄片、CT检查确诊；（3）外伤2周内新鲜闭合骨折，无神经损伤；（4）符合手术指征拟行手术治疗者。排除标准:（1）伴有骨性关节炎或其他膝关节病变者；（2）伴有心肾功能严重障碍或其他严重慢性疾病者；（3）妊娠期、哺乳期女性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者入院后行跟骨牵引及止痛消肿等基础治疗。对照组:采用膝前正中直切口双钢板固定术。在髌骨上方约2 cm处，通过髌骨正中与胫骨结节止点到胫骨中上段前肌，于胫骨外侧踝上缘前正中位置作长度约15 cm切口，适度剥离，充分显露胫骨内侧平台骨折断端，复位骨折，行内侧钢板螺钉固定。牵开胫骨前肌肉，切断冠状韧带，暴露胫骨平台外侧与关节面，撬棒予以复位，取克氏针实施临时固定，然后实施外侧钢板固定。观察组:行膝内外侧双切口钢板内固定术。于患肢膝关节前内外侧各作长度约5 cm切口，沿胫骨内侧缘全层切开，充分暴露胫骨平台内侧骨折线，行牵引复位。取克氏针予以临时固定，取预弯“L”或者“T”型钢板贴于骨面，螺丝钉固定，撤出克氏针。在膝关节前外侧作切口，于腓骨小头前方约1 cm处下刀，向胫骨结节外侧约1 cm处运刀，剥离胫骨前肌。自关节面下方约1 cm处插入骨刀来复位塌陷关节面，取人工植骨材料或自体骨填充缺损位置。于胫骨外侧深层剥离肌肉，置入解剖性钢板，上方拧入松质骨，下方作一小切口，拧入皮质骨钉，复位良好后在两侧切口置引流管，逐层缝合切口。手术结束后两组均行加压包扎，于切口处置负压引流管，次日拔出引流管。常规应用抗生素预防感染，并进行早期被动运动。术后约1个月石膏固定，并结合实际状况适量床下运动，每月复查骨折复位及愈合状况。

1.3 观察指标（1）围手术期指标:手术时间、术中失血量、患肢负重时间以及骨折愈合时间。（2）膝关节功能:采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）[6]和Rasmussen评分[7]评估患者术前、术后3个月、术后6个月膝关节功能。HSS评分内容包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形等，总分90分，分值越高则膝关节功能越好。Rasmussen评分内容包括疼痛、行走能力、关节稳定性、伸膝等，总分为30分，分值越高则膝关节功能越好。（3）影像学指标:患者术前、术后3个月、术后6个月胫骨平台内翻角、后倾角。（4）并发症发生率，包括愈合不良、缺血坏死、深部感染、浅表感染等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、患肢负重时间及骨折愈合时间分别为40.12±10.64 min、4.72±0.98周和9.12±0.53周，分别短于对照组的63.14±10.31 min（t=10.876）、6.23±0.90周（t=7.944）和11.94±0.89周（t=19.057），差异均有统计学意义（P＜0.001）。观察组术中失血量221.73±21.90 mL，少于对照组的261.04±20.23 mL，差异有统计学意义（t=9.230，P＜0.001）。

2.2 两组膝关节功能比较 术前两组Rasmussen评分和HSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月、术后6个月观察组Rasmussen评分和HSS评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组术前、术后3个月、术后6个月膝关节功能评分比较 分

2.3 两组影像学指标比较 术前两组胫骨平台后倾角和内翻角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月、6个月观察组后倾角、内翻角大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组术前、术后3个月、术后6个月影像学指标比较 °

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为8.16%，对照组为18.37%，差异无统计学意义（χ2=2.217，P=0.137）。表3。

表3 两组并发症比较 n（%）

3 讨 论

CTPF为受暴力性大能量冲击导致的损伤性骨折，临床表现为骨折断端粉碎、膝关节面塌陷，同时合并骨折断端软组织和神经血管损伤，若治疗不当极易引发严重并发症，加重患者生理、心理及经济负担[8-10]。目前治疗CTPF首选手术，但哪种术式最佳并未达成共识。

膝前正中直切口双钢板固定术为CTPF传统治疗术式之一，操作简便，但内侧破碎骨块实施复位较为复杂，加上在填充塌陷关节、修复韧带和半月板损伤、解剖复位关节面等方面难度较大，无法维持踝间骨折块稳定，可能出现内固定失效等状况，故临床应用受到限制[11-12]。近年来，膝内外侧双切口钢板内固定术受到多数研究人员认可，对复位、固定受损骨块具有良好效果。本研究比较膝前正中直切口双钢板固定术与膝内外侧双切口钢板内固定术的临床效果，结果显示观察组手术时间、患肢负重时间、骨折愈合时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）；术后3个月、术后6个月Rasmussen评分和HSS评分高于对照组，后倾角、内翻角大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001），说明膝内外侧双切口钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折具有良好效果，可缩短手术时间、骨折愈合时间、患肢负重时间，减少术中失血量，改善胫骨平台内翻角和后倾角，从而加快膝关节功能恢复。其原因为膝内外侧双切口钢板内固定可有效降低后侧骨折复位难度，缩短手术时间，减少术中失血量，双侧钢板可有效维持解剖结构，将胫骨平台捆绑为整体，确保内固定持久牢靠，为骨折愈合与膝关节功能恢复提供条件。观察组并发症发生率为8.16%，对照组为18.37%，差异无统计学意义（P＞0.05），说明膝内外侧双切口钢板内固定术在确保治疗效果的同时，也保障了安全性。

综上所述，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折采用膝内外侧双切口钢板内固定治疗，可缩短手术时间、患肢负重时间和骨折愈合时间，减少术中失血量，同时提高内翻角和后倾角角度，有助于膝关节功能恢复，安全性良好。