“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式的构建及实施

蔡姣芝 肖舒静 杨敏菲 李娟

广州中医药大学第二附属医院广东省中医院内二科，广州 510370

通信作者：蔡姣芝，Email：caijiaozhi@163.com

据世界卫生组织（WHO）统计，癌症已成为全球人类主要死因之一，2020年约有一千万人死于癌症，且癌症患者和死亡病例数仍在不断增加［1-2］。癌性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，会影响患者的睡眠、食欲，降低患者的抵抗力，导致其整体生活质量下降［3-5］。经不断的专业培训与实践，我国三甲医院的癌痛管理工作取得良好的效果，尤其是针对住院患者癌痛管理方面已经比较成熟和完善，而癌痛患者出院后居家及社区管理方面仍比较薄弱［6］。因此，本研究对出院后癌痛患者实施“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式，探索适用、高效的癌痛延续性护理模式，使出院后癌痛患者得到有效的管理，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

本研究为随机对照试验。选取2020 年10 月至2021 年8 月广东省中医院肿瘤科收治的126 例癌痛患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各63 例。本研究经广东省中医院医学伦理委员会审批通过。（1）纳入标准：①符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［7］中的相关诊断标准诊断为恶性肿瘤，伴有癌痛，需要居家或者转诊的患者；②年龄18～80岁；③患者预期生存时间大于3个月；④患者本人（或固定照顾者）能定期接受电话或微信随访，会使用微信；⑤自愿参加本项研究，并签署知情同意书，因行为能力受到限制等原因不能签署知情同意的，由其监护人或授权委托人签署。（2）排除标准：患者合并脑梗死、心肌梗死等重大疾病；合并除癌痛外其他类型的疼痛。研究过程脱落6 例（家庭居住地变更导致失访2 例，因患者病情变化自愿退出4 例），共有120 例完成随访，对照组60 例和观察组60 例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 两组癌痛患者一般资料比较

2、方法

对照组实施常规出院指导及电话随访。观察组实施“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式，具体如下。

2.1、组建管理团队 根据多学科协作、个性化护理、疼痛全程管理的原则成立癌痛管理团队，团队成员共11 人，其中队长1 人、组员10 人，包括疼痛医生2 人、疼痛护士2 人、疼痛药师1 人、社区疼痛管理人员5 人、心理咨询师1人。团队成员均具备丰富的临床经验，可为癌痛患者提供个性化、规范化的治疗、护理及健康宣教。正式实施方案前，由组长与疼痛医生统一培训团队成员，使其掌握本模式下的癌痛延续性护理服务工作。

2.2、建立个人疼痛档案 患者出院时由癌痛管理团队的成员为其建立电子化个人疼痛档案，团队成员规范填写档案，主要信息包括疼痛部位、性质、频率、强度、用药方案、治疗过程等。其次，疼痛档案需详细记录患者出院后长期居住的住址、居住地所属社区及卫生服务机构的名称，患者本人、患者家属及其主要照顾者的联系方式等，疼痛护士与社区医院相关工作人员交接疼痛管理计划和方案，并通过网络渠道与社区卫生服务中心实现远程信息交换与共享。

2.3、医院管理 （1）患者住院期间由疼痛护士进行癌痛相关知识宣教，包括癌痛的评估方法、癌痛三阶梯治疗原则、止痛药物的不良反应等，向患者发放癌痛宣教小册子，播放癌痛宣教小视频，使患者充分了解癌痛治疗的意义，患者及其家属正确认识癌痛知识。（2）出院当日，疼痛护士考核患者及家属对相关癌痛知识的掌握度：如癌痛正确的评估方法、止痛药物的使用、不良反应的应对、爆发痛的处理等，针对患者和家属的不足方面再次进行培训和指导，提高患者及其家属出院后癌痛镇痛及复诊的依从性。患者出院带药长效阿片类镇痛药和即释阿片类镇痛。疼痛护士指导患者遇到爆发痛时及时服用即释阿片类药物止痛，必要时回疼痛门诊或急诊处理。（3）出院当日、门诊或电话随访时，研究团队成员运用焦虑量表及抑郁量表评估患者心理状态，发现患者不良情绪及时干预。

2.4、社区管理 （1）培训社区护士。研究团队成员利用腾讯视频软件对社区护士进行线上直播培训，每周2 次，每次2 学时，弥补社区护士专业知识及技术的不足，内容包括癌痛的评估方法、止痛药物的类型使用、癌痛的三阶梯原则、药物不良反应及应对、爆发痛的处理、中医适宜技术处理癌痛等。培训课程结束后支持回放，可反复观看。（2）开展中医特色技术。发挥中医在癌痛治疗中的优势，在疼痛护士的指导下开展癌痛中医辅助治疗，如止痛一号等通过外涂、外擦、外敷等方式起到外用镇痛，姜夏脐疗穴位贴敷等预防阿片类药物所致的不良反应。（3）社区卫生服务人员通过近距离的入户访视，提供癌痛的知识宣教和护理服务。关注癌痛患者的心理健康状况，及时发现不良情绪并进行疏导，针对患者及家属存在的具体问题，及时给予解答和护理服务。社区工作人员对不能及时解决或解决有困难的问题，向疼痛护士寻求社区干预及家庭支持方面的合理化癌痛控制方案及建议。

2.5、家庭管理 家庭护理主要由患者及其主要照顾者实施，主要护理内容包括：（1）按时按量使用止痛药物，积极观察止痛药物的不良反应，及时发现、处理；（2）及时发现自身不良情绪，对无法解决的问题向社区工作人员或疼痛护士寻求帮助；（3）配合社区护士完成随访工作，主动寻求社区护理服务，遵医嘱完成门诊复诊。

2.6、随访方式 在癌痛居家管理中，随访时间为出院后1 周、出院后2 周，随访内容包括：疼痛情况（性质、强度、频率、是否发生爆发痛等）、用药情况（用药类型、剂量、用药调整等）、不良反应发生情况、生活质量、焦虑及抑郁情况等，通过以下方式进行随访。（1）网络平台：由癌痛管理团队建立的微信群和QQ群组成，由组长与研究人员进行日常维护与管理，癌痛患者出现问题时可通过微信群和QQ群进行咨询，研究人员及时回复。（2）预约患者每周四回疼痛门诊复诊，通过疼痛门诊开展面对面沟通、心理疏导及营养支持等措施，以实现对患者心理症状的全面评估与管理。（3）电话随访：由癌痛管理团队完成，疼痛护士每周五进行电话随访，每次随访时间不少于15 min，并为有服务需求的患者做好记录，若癌痛患者出现明显的负性情绪及时转交给心理咨询师，由心理咨询师每周为患者进行心理疏导，鼓励癌痛患者积极参加癌痛管理团队开展的健康小讲堂和中医特色技术体验会。

3、观察指标

在癌痛患者出院当日、出院后1 周、出院后2 周分别评估其疼痛强度、爆发痛发生情况、癌痛知识知晓情况及遵医行为，出院后2 周评估其焦虑、抑郁情况。（1）癌痛知识知晓率。在Ferrell［9］制定的《癌症患者疼痛调查表》基础上进行修改，咨询专家后将其改为通俗易懂的文字，共10 个疼痛相关知识调查条目，并用百分比表示回答问题的正确率。（2）疼痛强度。数字评价量表（NRS）是将疼痛用一线段表示，评分的范围为0～10 分，然后让患者通过0～10 在直线上进行标记，以此来描述疼痛强度，0 表示无痛，1～3 表示轻度疼痛，4～6 表示中度疼痛，7～10 表示重度疼痛［8］。（3）焦虑情况。焦虑自评量表（SAS）由Zung 于1971 年编制，主要用于评估有无焦虑症状及其严重程度，共20 个条目，采用李克特（Likert）4 级评分法，1～4 分分别表示没有、有时、经常、总是［10］。将量表每个条目得分相加为总粗分，标准分=总粗分×1.25后取整数，标准分越高，表明焦虑程度越严重。（4）抑郁情况。抑郁自评量表（SDS）由Zung 开发研制，主要用于评估有无抑郁症状及其严重程度，共20 个条目，该量表能反映患者的精神性情感症状、精神运动性障碍、躯体性障碍以及心理障碍这4 组抑郁症状［10］。每个条目采用4 级计分法，从“没有”至“总是”分别计1～4 分，将量表每个条目得分相加为总粗分，标准分=总粗分×1.25后取整数，标准分越高，表明抑郁程度越严重。

4、统计学方法

本研究数据均使用SPSS 20.0 统计学软件处理，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料以［M（QR）］表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者知识知晓率及遵医行为比较

出院当日两组患者的知识知晓率及遵医行为率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；出院后1 周及出院后2 周，观察组患者的疼痛知识知晓率均高于对照组（均P＜0.05）；出院后2 周，观察组患者遵医行为中的按量用药、观察及处理不良反应、疼痛自评和按计划复诊均高于对照组（均P＜0.05）。具体见表2、表3。

表2 两组癌痛患者不同时期的知识知晓率比较（%，± s）

表2 两组癌痛患者不同时期的知识知晓率比较（%，± s）

注：对照组实施常规护理，观察组实施“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式

组别对照组观察组t值P值例数6 0 6 0出院当日5 1.8 3±1 2.8 2 4 7.5 0±1 8.0 0 1.5 2 0.1 3出院后1周5 8.8 3±1 4.9 7 7 0.1 5±1 3.4 7-4.3 6＜0.0 1出院后2周5 8.0 0±1 2.3 2 7 6.0 0±1 1.2 3-8.3 6＜0.0 1

表3 两组癌痛患者不同时期的遵医行为比较[例（%）]

2、两组患者爆发痛发生率、疼痛情况比较

出院后2 周内，对照组患者有11 例（18.2%）发生爆发痛，观察组患者有3 例（5.0%）发生爆发痛，差异有统计学意义（χ2=5.175，P=0.023）。

观察组患者在出院后1 周和出院后2 周的24 h 平均疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05），其中出院后2 周差异更明显（P＜0.01），详见表4。

表4 两组癌痛患者不同时期的24 h平均疼痛评分比较[分，M（QR）]

3、两组患者焦虑及抑郁情况比较

出院当日，两组患者的焦虑、抑郁评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；出院后2 周，观察组患者的焦虑评分和抑郁评分均低于对照组（均P＜0.05）。具体见表5。

表5 两组癌痛患者不同时期焦虑评分及抑郁评分比较（分，± s）

表5 两组癌痛患者不同时期焦虑评分及抑郁评分比较（分，± s）

注：对照组实施常规护理，观察组实施“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式

组别对照组观察组t值P值例数6 0 6 0焦虑评分出院当日4 2.9 8±5.3 7 4 5.0 4±8.4 6-1.6 0 0.1 1出院后2周4 5.0 2±6.9 2 4 1.9 8±8.5 9 2.1 3 0.0 4抑郁评分出院当日5 4.2 9±7.7 5 5 6.8 5±1 1.4 0-1.4 4 1.7 8出院后2周5 7.4 6±9.1 4 5 2.8 3±1 1.0 0 2.5 0 0.0 1

讨 论

1、提高癌痛患者知识掌握，改善遵医行为

本研究结果显示，“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式实施后，观察组癌痛患者的疼痛知识掌握率在出院后1 周、出院后2 周均明显高于对照组（均P＜0.05），提示三元联动癌痛医养结合模式运用于居家癌痛患者能帮助患者了解更多的疼痛相关知识，提高患者的知识掌握程度，更加了解自身疾病情况。多项研究显示在冠心病患者的管理中应用医院-社区-家庭联动模式效果显著，能更好地提高冠心病患者的疾病知识管理、症状管理及依从性管理能力，改善自我管理行为［11-13］。同时，本研究中观察组癌痛患者的遵医行为中的按量用药、观察及处理不良反应、疼痛评分、按计划复诊均优于对照组（均P＜0.05），提示三元联动癌痛医养结合模式运用于居家癌痛患者能提高患者的用药依从性、复诊依从性，改善患者的遵医行为，患者更加配合医护人员的治疗及护理，规范三阶梯止痛药物的使用。吴伟伟等［14］的研究结果显示将医院-社区-家庭一体化防治管理用于静脉血栓栓塞症高危患者中，能提高患者对静脉血栓的认知及家庭防栓措施的落实度，使社区医护人员更有效地掌握防治知识，且提高患者相关知识掌握度和健康依从性。“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式的实施能让患者认识到疼痛管理的重要性，改变癌痛患者自我认知与思考问题的方式，并帮助患者扫除疼痛知识盲区、减轻认知偏差带来的顾虑，进而积极应对疾病，配合治疗［15-16］。

2、降低焦虑及抑郁的发生率，缓解癌痛患者不良情绪

本研究结果显示，出院后2 周观察组患者的焦虑和抑郁得分均低于对照组（均P＜0.05），提示“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式能减少癌痛患者不良情绪的发生，较好改善癌痛患者的心理状态。研究表明“医院-社区-家庭”干预模式对缓解慢性疾病患者的不良情绪有良好效果，可改善轻度认知功能障碍患者和抑郁症患者的认知功能及焦虑、抑郁情绪［17-21］。受疾病本身及相关治疗的影响，癌症患者出现疼痛，再加上放化疗后不良反应较大，癌痛患者普遍存在焦虑、抑郁情况，严重影响患者心理状态［22-23］。癌症患者的治疗与康复所需时间长，而癌痛是长期存在的，患者住院时接受了较为规范的疼痛管理，出院后仍需社区和家庭的持续治疗和护理支持［13，24］。“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式关注出院后癌痛患者的身体状况及心理状态，疼痛护士及社区工作人员在随访时能及时发现癌痛患者存在的不良情绪，及时进行心理干预，缓解不良情绪，减少癌痛患者焦虑、抑郁的发生。

癌症居家患者病程较长、癌痛管理难度较大［25］。实施“医院-社区-家庭”三元联动癌痛医养结合模式，加强社区医护人员的培训，及时进行转诊，加强多学科合作，重视癌症患者的疼痛管理可促进患者疼痛知识的正确掌握、提高患者及其照护者配合治疗及护理的依从性，改善患者的生活质量。但目前居家疼痛患者的管理还处于探索阶段，尚未建立有效、规范的管理模式，社区医护人员癌痛管理水平仍较低，还需加大培训力度［26-29］。社区相关配套设施不够完善，仍需加强分级诊疗联动，进一步整合资源［30］。