电子鼻咽镜在Ⅱ型OSAHS患者上气道测量中的应用

薛章委　廖智萍

[摘要] 目的 應用电子鼻咽镜测量Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者上气道结构的变化，予指导改良悬雍垂腭咽成形术中软腭切除的范围，观察其手术疗效。方法 选取2020年2～10月，福建医科大学莆田学院附属医院耳鼻咽喉科应用电子鼻咽镜，经鼻分别测量试验组38例Ⅱ型OSAHS患者与对照组38例健康成人腭部的长度及咽后壁派氏嵴的距离，分析两组所得参数;试验组采用完整保留软腭游离缘及悬雍垂改良术式，根据测量数据切除软腭组织，平均切除软腭长度（10.3±3.7）mm。术后随访6～12个月，观察术后并发症及临床疗效。 结果 两组测量所得咽后壁的派氏嵴距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），腭部长度比较，差异有统计学意义（P<0.05），试验组患者明显变长，手术切除变长的软腭组织，术后随访其临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组均未出现术后常见的并发症。 结论 应用电子鼻咽镜可直视下评估OSAHS患者在清醒状态下的上气道解剖结构变化，为手术治疗OSAHS患者定量提供切除软腭的范围，提高手术疗效，有效防止术后并发症的发生。

[关键词] 睡眠呼吸暂停;电子鼻咽镜;派氏嵴;改良悬雍垂腭咽成形

[中图分类号] R766          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）14-0120-05

Application of electronic nasopharyngoscope in upper airway measurement of patients with type Ⅱ OSAHS

XUE Zhangwei    LIAO Zhiping

Department of Otolaryngology， Affiliated Hospital of Putian University of Fujian Medical University， Putian 351100，China

[Abstract] Objective To measure the changes of upper airway structure in patients with type Ⅱ obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） with the electronic nasopharyngoscope， and to guide the improved range of soft palate resection in the improved uvula palatopharyngoplasty and to observe its therapeutic effect. Methods  From February 2020 to October 2020， the electronic nasopharyngoscope was used in our department to measure the length of the palate and the distance of Passavant′s ridge in the posterior pharyngeal wall of 38 patients with type Ⅱ OSAHS （the experimental group） and 38 healthy adults （the control group） via nose， and？analyze the parameters of the two groups. The complete preservation of soft palate free edge and improved uvula palatopharyngoplasty were adopted in the experimental group， and the soft palate was removed based on the measurements， with mean resected length of soft palate of （10.3±3.7）mm.The postoperative complications and clinical efficacy were observed during the follow-up of 6-12 months. Results No statistically significant difference was observed in the distance of Passavant′s ridge in the posterior pharyngeal wall between the two groups（P>0.05），and a statistically significant difference was observed in the length of palate between the two groups （P<0.05）. The lengths of the palate in the experimental group were significantly longer， and the long soft palate tissues were surgically removed. The postoperative follow-up showed statistically significant clinical efficacy（P<0.05）， and no common postoperative complications were observed. Conclusion The electronic nasopharyngoscope can be used to evaluate the anatomical changes of upper airway in OSAHS patients under the awake state under direct vision， so as to provide a quantitative range of soft palate resection for patients undergoing surgical treatment of OSAHS，improve surgical efficacy and effectively prevent postoperative complications.

[Key words] Sleep apnea; Electronic nasopharyngoscope; Passavant′s ridge; Modified uvulopalatopalsty

Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指患者上气道狭窄的平面主要位于腭咽部[1]，由于软腭组织增厚、变长和（或）扁桃体组织肿大，造成通往鼻腔的腭咽部区域狭窄阻塞，引起睡眠时反复呼吸暂停、低通气，导致动脉血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱等征候群。悬雍垂腭咽成形术（uvulo palato pharyngoplasly，UPPP）是治疗OSAHS的经典术式。其术后常出现开放性鼻音、鼻腔返流、误咽或咽腔缩窄等[2]并发症。目前，針对此型的OSAHS患者的各种改良术式，主要是针对软腭及悬雍垂进行不同方式的处理，其目的是提高手术疗效，减少并发症。然而，术中如何确定软腭切除的大小，相关报道较少。本研究主要应用电子鼻咽镜，术前对Ⅱ型OSAHS患者上气道腔隙的解剖结构的变化进行测量，为手术切除软腭范围提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学甫田学院附属医院2020 年2—10月收治的38例符合多导睡眠监测（polysomnography，PSG）标准，经Müller检查确定为Ⅱ型OSAHS并能接受手术治疗的患者为试验组，男34例，女4例，年龄28～65岁，平均（41.3±0.8）岁;表现为白天疲乏易困，睡眠时经口呼吸并打鼾、呼吸暂停现象反复发作;睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index，AHI）为（35.62±12.33）次/h，平均37.45次/h;呼吸暂停时间（34±11）s，平均32.6 s，伴有中重度低氧血症，其中，重度（AHI>40次/h，SaO2≤80%）6例。同时排除甲状腺功能减退症、中枢性睡眠呼吸暂停、肢端肥大症等疾病，无严重心脑血管疾病。对照组为自愿参与并接受PSG监测，AHI<5次/h，健康成年人38例，男21例，女17例，年龄26～66岁，平均（43.2±0.4）岁。两组均签署知情同意书，均无上气道阻塞手术病史。两组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经医院医学伦理委员会批准，试验组患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组受检者均在清醒状态下以带刻度管径2.9 mm电子鼻咽镜（日本宾得PENTAX公司）进行测量。两组均行常规术前检查，包括血细胞分析、血液生化系统、凝血系统及心电图、胸部CT扫描、心肺功能等检查。

1.2.1 上气道解剖结构评估并测量  两组受检者均以1%地卡因肾上腺素液双鼻腔黏膜表面喷雾麻醉，检查者持镜经宽畅鼻腔侧缓慢进入，分别记录当镜面到达咽后壁处的派氏嵴（Passvant）（嘱受检者做吞咽动作）时（图1）。镜体在鼻小柱处的刻度（L1）;到达软腭游离缘中点时（图2），镜体在鼻小柱处的刻度（L2）;计算出两者差值（L2～L1）。观察Ⅱ型OSAHS患者与健康成年人之间：①鼻小柱至派氏隆起的距离（L1）是否存在差异;②鼻小柱至软腭游离缘的距离（L2）是否存在差异：③两者之间的差值（L2～L1）是否存在差异。

1.2.2 手术方法及术后疗效  试验组患者采用完整保留软腭游离缘及悬雍垂改良术式[3]进行手术。切除软腭的范围为：术前测量试验组所得L2～L1值与对照组L2～L1值的平均值之间的差值为标准，自软腭游离缘至腭帆间隙软组织，不超过派氏嵴L1距离，本研究平均切除距离为（10.3±3.7）mm。不切透软腭鼻腔面，创面双极电凝止血，软腭创面与双扁桃体窝创面均两层缝合，黏膜下层以可吸收线、黏膜层以4-0聚丙烯合成线（Prolene）分别缝合。术后随访6～12个月（图3），观察试验组患者术后疗效，包括临床症状、PSG变化及术后并发症发生情况。

1.3 观察指标及评价标准

①客观评价：参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[1]，AHI<5次/h为治愈，AHI<20次/h且降低幅度≥50%为显效，AHI降低幅度≥50%为有效;②主观评价：Epworth嗜睡量表[4]（epworth sleep score，ESS）;③鼾声分度[1]：轻度打鼾：较正常人呼吸声音粗重;中度打鼾：鼾声响亮程度大于普通人说话声音;重度打鼾：鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组测量结果比较

两组咽后壁的派氏嵴（L1）的位置距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），而两组软腭的长度（L2）及差值（L1～L2）比较，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 试验组围手术期临床表现

试验组患者术后均可一次性拔气管插管后留置重症医学科观察1～2 d，无出现窒息、呼吸困难，无发生创口出血并发症。

2.3 试验组术后随访

随访6～12月，试验组临床症状明显改善，未发生鼻腔反流、误咽、开放性鼻音、腭咽粘连、鼻腔阻塞等并发症;无咽部缩窄，无软腭鼻腔瘘发生。见表2。

3 讨论

自1982年Fujita等[5]首先应用UPPP手术治疗OSAHS，为外科治疗OSAHS疾病提供新的途径。UPPP的主要术式[6]是通过切除部分肥厚软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞的目的。由于创伤大，术中风险大，术后易出现吞咽困难、咽部异物感和声音变化等后遗症[7]。目前，大部分的手术主要根据患者不同位置、不同程度呼吸道结构异常对UPPP进行改良[8]。但普遍认为术前阻塞平面的定位不准、术式选择不当[9]及术中无法确定软腭切除的范围仍然影响手术疗效。因此对OSAHS患者的术前评估有助于软腭切除范围的确定。

首先应充分认识正常软腭的生理功能及OSAHS患者软腭的变化。软腭的正常形态和功能是维持正常说话、吞咽、听力的前提。在腭咽正常闭合运动中，软腭活动起主要作用，与咽侧壁及咽后壁派氏（Passvant）嵴共同形成封闭鼻咽腔的重要解剖结构。正常清醒状态下进行的吞咽、发音等各种生理活动中，软腭后约1/3软组织与咽侧后壁广泛紧密接触，形成封闭口鼻通道（图4），以维持语音的共鸣平衡，并在口腔内形成一定的呼吸气流压力，因此，完善的腭咽闭合功能是形成正常语音的前提，也是食物下咽的必备条件。本研究中，通过电子鼻咽镜的测量，发现对照组中软腭游离缘与咽后壁派氏隆起之间是有一定组织重叠（30.6±3.3）mm，证实软腭在腭咽闭合的作用;Ritter等[10]也证实正常人群其上气道允许有一定范围內的形态变化及部分塌陷，但不会完全阻塞，其主要功能是封闭腭咽，起到保护作用。通过电子鼻咽镜可以测量出软腭的变化，在试验组中测量的软腭的长度（L2）（132.4±3.4）mm明显高于对照组软腭的长度（L2）（120.5±4.6）mm，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Ritter等[11]研究发现OSAHS患者的上气道阻塞部位，与正常人的上气道生理狭窄的平面存在部分重叠。

近年来，软腭解剖形态的异常与OSAHS的关系已被证明[12]，OSAHS患者软腭及腭垂的长度、厚度和面积均大于正常人，是形成上呼吸道狭窄的重要形态学因素。研究[13]表明，软腭变长可能是由于OSAHS患者自然睡眠状态下维持软腭形态的腭帆张肌、腭帆提肌的肌张力降低，而软腭的顺应性增大，造成软腭塌陷和向后漂移，导致软腭后区狭窄，甚至由于软腭顺应性增加引起软腭长度增加，引起舌后区狭窄乃至多平面的复杂阻塞。研究人员还通过CT测量[14]、鼻咽3D-CT[15]或多层螺旋CT[16]等对OSAHS患者上呼吸道进行评估，认为OSAHS患者的上气道发生病理性改变，特别是软腭形态结构发生病理性变化，因此，在手术治疗Ⅱ型OSAHS患者过程中，除了切除双扁桃体予扩大腭咽腔的左右径外，还必须切除过长的软腭予扩大腭咽腔的前后径，但缺乏明确的切除范围，曾有研究嘱患者发“啊”音后，进行估算软腭的切除大小;袁伟[9]采用沿悬雍垂根部向上切开软腭黏膜1.5～2.0 cm;银兴贵等[17]认为软腭切除最高点为双侧上颌磨牙联线平面;还有学者[18]主张软腭切除范围在1.3 cm范围以内;而孙建军[19]等则认为避免软腭组织的过度切除，否则易造成腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）而引起误咽、鼻咽反流、分泌性中耳炎或语言障碍等并发症，或影响患者共鸣、辅音构音表现及辅音正确率[20]的发生。电子鼻咽镜可在直视下测量出软腭与咽后壁过度重叠的组织，为手术提供客观依据。

在研究中，通过电子鼻咽镜还发现容易被忽视的重要解剖结构，即咽后壁派氏嵴结构，在检查时嘱受检者作吞咽动作时咽后壁可表现出一横形皱褶（图1），在测量中发现两组的派氏嵴（L1）位置距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明派氏嵴的位置与OSAHS的发病无直接关系，却可能是清醒状态下参与封闭鼻咽腔的重要结构，防止鼻咽反流、开放性鼻音、或分泌性中耳炎等，因此，在手术切除软腭时，应充分考虑到软腭切除范围的大小，也要考虑到咽后壁派氏嵴位置情况，不能为扩大腭咽腔的前后径而切除过多的软腭组织，切口超过派氏嵴高度，造成医源性腭咽闭合不全，或者切除过少造成术后疗效欠佳，本试验组中根据测量结果，平均切除范围为（10.3±3.7）mm，术后随访6～12个月，无出现上述并发症，患者的鼾声评级、Epworth评分、AHI及血氧饱和度均有明显的改善。

因此，本研究认为通过电子鼻咽镜，可以在清醒状态下测量出咽后壁派氏嵴的距离及OSAHS患者软腭的长度，参照正常健康人的软腭覆盖范围，能够准确切除过长的软腭组织，而不超过派氏嵴位置，能够达到尽可能扩大腭咽腔的前后径作用，又不会破坏封闭鼻咽腔及腭咽腔的解剖结构，防止术后并发症的发生。虽然目前鼻咽磁共振或三维CT[21]等方法可以测量出过长的软腭组织，但却是在平静状态下无法测量出派氏嵴的距离，可能造成不能准确切除过长的软腭组织，而出现相应并发症，赵圆等[22]认为对睡眠状态OSAHS患者阻塞部位特征的观察效果可以结合睡眠监测阻塞定位仪进行定位，但对清醒状态下OSAHS患者的上气道检查则可通过内镜观察上气道的解剖异常和动态变化。并有学者认为利用电子鼻咽喉镜通过定标器结合计算机程序测量咽腔内径，所得数值与平静呼吸时的磁共振成像检查结果进行比较，提示电子鼻咽喉镜测量方法所得数值可靠性较高[23-25]。有Hsu等[24]认为清醒和睡眠是两个完全不同的生理状态，多数OSAHS患者在清醒状态下并没有明显的呼吸异常，呼吸暂停仅在睡眠中发生，其清醒时的软腭形态并不能完全代表睡眠时的情况，表明清醒状态下引起阻塞的程度以软腭增长、增厚为主，主要引起软腭后区的阻塞。所以对OSAHS的手术治疗应该全面考虑到患者的生理状态不同，术前应选择不同检查方法进行综合评估，才能既提高手术疗效，又防止术后并发症的发生。认为电子鼻咽镜在OSAHS患者术前的评估中有其优点：简便、易行，可直视下发现上气道的生理病理改变，但缺点是受检者的配合及检查者的判断误差影响手术疗效。

综上所述，在手术治疗OSAHS患者时，应从三方面综合考虑：首先是通过PSG进行定性诊断，判断OSAHS患者的发病性质及严重程度;其次可通过Müller检查、鼻咽CT、MRI三维所建或鼻咽3D-CT立体空间测量等技术，辅助多导睡眠监测检查或睡眠监测阻塞定位仪，进行定位诊断;最后还需相应的术前测量进行定量术中切除软腭组织范围。本研究通过清醒状态下，应用电子鼻咽镜术前对OSAHS患者的软腭长度及派氏嵴的距离进行测量，可以为定量切除过长的软腭组织提供参考数据，值得借鉴。

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（收稿日期：2021-12-16）