胸腔镜下疝环针带线法治疗新生儿先天性膈疝疗效观察

徐 珂，高 勇

(宝鸡市妇幼保健院小儿外科，陕西 宝鸡 721099)

先天性膈疝主要是由于单侧或双侧膈肌在胎儿发育过程中出现发育缺损致使腹腔脏器进入胸腔，形成异常的解剖关系，是一种先天性畸形性疾病[1-2]。它以呼吸困难、恶心、呕吐等症状为主要临床表现，甚者可造成患儿死亡，严重影响患儿的身体健康。目前，临床常采用手术治疗先天性膈疝，传统手术已取得不错的效果，但具有手术创伤大、手术时间长、出血量大等局限性，不利于患儿康复[3]。如何在先天性膈疝手术中减少创伤、降低出血量、缩短手术时间是近年来临床研究的重点课题之一。随着微创技术的不断发展，胸腔镜技术也随之不断进步，胸腔镜下膈肌修补术已成为治疗新生儿先天性膈疝的常用术式之一，但其术后复发率较传统手术更高，且易引发严重的高碳酸血症，故具有一定的局限性[4]。有研究[5]表明，胸腔镜下疝环针带线法对缺损缘全为肌肉或膈肌缺损缘肌肉介于50%～75%的患儿能缩短手术时间，减少CO2的暴露时间。因此，本研究以54例先天性膈疝新生儿为研究对象，观察胸腔镜下疝环针带线法对新生儿先天性膈疝的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月于我院接受胸腔镜手术治疗的先天性膈疝新生儿54例为研究对象，按随机数字表法分为研究组和对照组，各27例。研究组患儿男性14例，女性13例；平均年龄(36.87±1.32)周；出生时体重3.24～3.78 kg，平均(3.36±0.24)kg；右侧膈疝23例，左侧膈疝4例。对照组患儿男性16例，女性1例；平均年龄(38.24±2.24)周；出生时体重3.21～3.84 kg，平均(3.62±0.13)kg；右侧膈疝26例，左侧膈疝1例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：新生儿后期发现为先天性膈肌，出生后出现缺氧、呼吸困难等临床症状，经X线片等影像学检查确诊为新生儿先天性膈疝；无需吸氧或仅需少量吸氧；手术时日龄<28 d；氧合指数<300 mmHg；术前可脱离呼吸机自主呼吸；临床资料完整。排除标准：患有染色体遗传病；合并心脏畸形及消化道畸形等其他严重的先天畸形；合并严重肝、肾功能异常；肝脏疝入胸腔；存在肺发育不良、免疫系统疾病；合并肺动脉高压。患儿及家属对本研究均知情同意，且本研究已经医院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法 手术前，所有患儿均给予术前辅助治疗如吸氧、补液、清洁洗肠及控制肺部感染等。对照组与研究组在常规治疗基础上采用不同手术方法进行治疗。

1.2.1 对照组：采用胸腔镜下膈肌修补术治疗。行气管插管全身麻醉后，取头高脚低位，右侧卧位，将左上臂抬高，将肩胛下角与第5肋间平面平衡。取肩胛下角第5、6肋间置入Trocar建立人工气胸。在肩胛下角线第7、8肋间以及腋前线第5、6肋间分别放置Trocar。借助操作钳及气胸压力还纳疝内容物，充分暴露膈肌缺损部分，观察缺损大小。若存在疝囊，将其切开折叠缝合或切除。采用新型轻量型UHS补片，从张力小的缺损两侧向中间缝合，将缺损膈肌间断缝合。若缺损边缘张力较大，修补时对缺损部位采用合适大小的自体阔筋膜或涤纶布修补，先连续缝合，加强处理时再采用间断缝合方式。

1.2.2 研究组：采用胸腔镜下疝环针带线法治疗。行气管插管全身麻醉后，分别将2个Trocar置于腋后线第5、6肋间及腋中线第4、5肋间，并将置入操作钳或胸腔镜，借助气胸压力采用操作钳还纳疝内容物，充分暴露并观察膈肌缺损部分大小。在腋后线第8、9肋间采用疝环针带20不可吸收丝线穿进膈肌缺损外侧缘的肌肉内，行走1/2圈后出肌层。在同一部位自膈肌缺损内侧缘的肌肉内疝环针行剩余的1/2圈。自内圈走行的线圈伸入操作钳，丝线内套两丝线后(钳夹外圈)，将丝线收紧打结固定于肋骨上。

1.2.3 术后处理：完成缝合后，拔出操作器，缝合切口，待患儿麻醉清醒且情况稳定后拔除气管插管。待上述手术操作结束后，所有患儿均给予辅助治疗(包括抗生素、吸氧、补液及呼吸机辅助通气)并提高其抵抗力，以预防切口感染。待患儿血氧饱和度及生命体征稳定后，经胸片观察无气胸、胸腔积液等，即可停用呼吸机，拔除胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标 ①临床疗效：包括显效、有效及无效。患儿呼吸困难、缺氧、胸部肠鸣音等临床症状明显改善，为显效；患儿呼吸困难、缺氧、胸部肠鸣音等临床症状有所缓解，为有效；上述症状无明显改善或出现加重情况，为无效。总有效=显效+有效。②围手术期指标：包括术中出血量、切口长度、手术时间、术后进食时间、术后机械通气时间和住院时间。③血气指标：分别在术前、气胸后10 min及放气后30 min采集桡动脉血2～4 ml，对CO2分压(PaCO2)、呼气末CO2分压(ETCO2)及气道峰压采用i-stat300G全自动血气分析仪进行检测。④术后并发症：包括切口裂开、硬肿症、肺部感染、切口感染。⑤其他：术后随访1年以上，观察并统计两组患儿的复发率及生存率。

2 结 果

2.1 两组患儿临床疗效比较 见表1。研究组临床总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.080，P=0.299)。

2.2 两组患儿围手术期指标比较 见表2。研究组术中出血量、切口长度、手术时间、术后进食时间、术后机械通气时间及住院时间低于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患儿临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患儿不同时间点血气指标比较 见表3。两组术前、气胸后10 min及放气后30 min的ETCO2、PaCO2及气道峰压比较差异无统计学意义(均P>0.05)。气胸后10 min，两组ETCO2、PaCO2及气道峰压均明显高于术前(均P<0.05)。放气后30 min，两组ETCO2、PaCO2及气道峰压明显低于气胸后10 min(均P<0.05)，但与术前比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组患儿围手术期指标比较

表3 两组患儿不同时间点血气指标比较

2.4 两组患儿复发及生存情况比较 见表4。研究组患儿复发0例，1例因意外死亡。对照组复发2例，死亡0例。两组患儿复发率及生存率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患儿复发及生存情况比较[例(%)]

2.5 两组患儿术后并发症发生情况比较 研究组出现肺部感染1例(3.70%)，对照组出现肺部感染2例(7.41%)，两组均未出现切口裂开、硬肿症及切口感染。两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.353，P=0.552)。

3 讨 论

新生儿先天性膈疝可分为食管裂孔疝、先天性胸骨后疝及胸腹裂孔疝。食管裂孔疝是食管壁与食管裂孔周缘之间的结缔组织出现缺损；胸骨后疝是双侧肋骨内侧缘与胸骨外侧缘之间出现间隙；胸腹裂孔疝是腰部肋弓与双侧肋骨后缘之间出现类似三角形形状的间隙。患儿膈肌出现不同程度的缺损，其临床表现并不相同，但以呼吸道感染症状为主，甚者可导致死亡，严重影响患儿的身体健康[6]。目前，关于先天性膈疝的病因及发病机制尚不明确，郑菊等[7]研究提示，先天性膈疝与环境因素及遗传因素具有相关性，其发病率为0.02%～0.04%。由于新生儿年龄小，经确诊后需及时给予手术治疗。

近年来随着微创手术的不断进步，腔镜技术也广泛应用于临床，治疗方式包括腹腔镜、胸腔镜下膈肌修补术及经胸或经腹开放修补术。胸腔镜下膈肌修补术建立气胸将疝入胸腔的脏器纳入腹腔，可为手术提供清晰的视野，且手术时间短，故已在临床广泛应用[8-9]。随着胸腔镜技术的不断进步，胸腔镜下膈肌修补术也逐步应用于新生儿中。我国先天性膈疝指南中明确提出，先天性膈疝新生儿呼吸循环稳定后，可优先选择胸腔镜下膈肌修补术治疗[10-12]。但其在新生儿中的应用仍具有争议，如操作空间较小、学习时间长、对技术操作要求高、患儿可能合并畸形及术中CO2气胸对新生儿血流动力学的影响，均可对胸腔镜下膈肌修补术的疗效造成影响。Costerus等[13]研究发现，手术时间与CO2暴露时长密切相关，与本研究结果一致。目前，胸腔镜下膈肌修补术均采用3个Trocar，缝合时需借助腔镜，对操作技术及操作空间具有较高的要求。Criss等[14]与Tyson等[15]研究均显示其手术时间较短。本研究结果显示，研究组临床有效率优于对照组，但差异无统计学意义；研究组术中出血量、切口长度、手术时间、术后进食时间、术后机械通气时间及住院时间均低于对照组，提示胸腔镜下疝环针带线法对可减少先天性膈疝新生儿术中出血量，缩短手术切口、手术时间、术后机械通气时间及住院时间，有利于患儿术后早期进食，与熊晓峰等[5]研究结果一致。

先天性膈疝新生儿由于腹腔脏器将胸腔空间占据，常伴肺发育不良及肺不张，易引发呼吸衰竭，并且若患儿进行自主呼吸会导致部分空气进入胃肠道内部，进一步压迫肺脏，诱发肺动脉高压等。相关研究[16-17]提示，肺动脉高血压与患儿死亡密切相关，是导致患儿死亡的主要原因之一。因此，在临床治疗先天性膈疝新生儿时将血气分析作为观察指标具有重要的指导意义。薛锋等[18]研究提示，胸腔镜辅助下膈疝修补术对先天性膈疝患儿呼吸系统功能影响较小。本研究结果显示，两组患儿术前、气胸后10 min及放气后30 min的ETCO2、PaCO2及气道峰压比较差异无统计学意义；但气胸后10 min，两组患儿ETCO2、PaCO2及气道峰压均明显高于术前，且放气后30 min两组患儿ETCO2、PaCO2及气道峰压低于气胸后10 min，但与术前比较差异无统计学意义，提示胸腔镜下疝环针带线法与胸腔镜辅助下膈肌修补术对先天性膈疝新生儿血气指标的影响相当。

Barroso等[19]研究提示，胸腔镜下膈肌修补术与传统修补术相比，对新生儿实施胸腔镜下膈肌修补术治疗时导致的气胸会引发严重的酸中毒及高碳酸血症，手术耗时也不同，间接反映出该术式操作难度较高。周晓波等[20]研究提示，与传统手术相比，胸腔镜膈肌修补术效果更显著，且术后并发症发生情况明显低于传统手术。本研究结果显示，研究组术后并发症总发生率与对照组比较差异无统计学意义，提示胸腔镜下疝环针带线法不会增加先天性膈疝新生儿的术后并发症发生率。

在本研究中，研究组未出现复发，证实该术式安全性较高，其原因可能是：①胸腔镜下疝环针带线法环形走线后再打结，可严密缝补，避免针距过大；②将手术方式简化，降低了手术难度；③术者的学习曲线也是影响复发的重要因素之一，学习曲线越成熟，复发率越低。而采用胸腔镜膈肌修补术的先天性膈疝新生儿出现2例复发，再次手术时对复发原因进行确认均为缝合针距过宽，与相关文献[5]报道一致。另外，本研究结果显示两组患儿生存率比较差异无统计学意义，提示两种方法治疗新生儿先天性膈疝后，患儿生存率相当。

综上所述，虽然与胸腔镜下膈肌修补术相比疗效、血气指标、并发症、复发及生存情况相当，但胸腔镜下疝环针带线法术中出血量较少，手术切口较小，手术时间、术后进食时间、术后机械通气时间及住院时间较短，在临床中治疗新生儿先天性膈疝时，若胸腔镜下疝环针带线法技术成熟，可优先选择。但由于本研究所纳入患儿样本量较小，且随访时间较短，其远期效果需进一步研究证实。