三维打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定对桡骨远端骨折病人的临床疗效

纪振中

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折类型，常伴桡腕关节及下尺桡关节损坏，骨折后腕部疼痛肿胀较重且消退缓慢，手、腕部活动受限，临床提倡早期行手术治疗以恢复关节功能［1-2］。传统的治疗方案如手法复位夹板固定、石膏固定，对于简单及无移位骨折疗效较好，对于不稳定型桡骨远端骨折，单纯小夹板和石膏外固定很难做到关节面解剖复位，易导致后期桡尺关节、桡腕关节创伤性骨关节炎。手术治疗是桡骨远端病人的首选治疗方法，即手术切开复位内固定，手术治疗可使骨折获得良好的复位，但损伤部位的充血、水肿加上手术内固定造成的创伤，易引发损处疼痛、肿胀，不利于骨折的愈合，进而导致关节功能恢复时间延长，影响病人工作和生活［3-4］。因此，寻求可行有效治疗方法以促进骨折愈合、缓解病人疼痛及肿胀等症状具有十分重要的意义。经掌侧入路T型钢板内固定的治疗方案具有角稳定技术的特点，能有效降低术后关节面高度丢失及骨折再次移位的发生率，对骨质破坏小，已逐渐应用于桡骨远端骨折的治疗，临床效果满意，有助于提高骨折病人生活质量［5-6］。近年，随着三维打印（3D打印）技术在医疗领域的发展应用，使得个体化、精准化术前设计在骨折治疗中成为可能，也为更好地治疗桡骨远端骨折提供了方向，有助于提高骨折治疗效果［7-8］。本研究通过对桡骨远端骨折病人行3D打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定治疗，探讨该治疗方案对桡骨远端骨折病人临床疗效、肢体肿胀程度、骨折愈合评分系统（radi‐usunion scoring system，RUSS）评分及腕关节功能Cooney评分的影响，旨在探讨3D打印技术在掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折中的应用价值，现就研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月至2019年10月在武汉市普仁医院就诊的桡骨远端骨折病人120例，采用随机数字表法分为联合组和单一组各60例。联合组AO分型：①A型（关节外骨折）14例，其中A1型（孤立的尺骨远端骨折）3例，A2型（桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插）6例，A3型（桡骨远端骨折、粉碎、嵌插）5例；②B型（即简单或部分关节内骨折）31例，其中B1型（桡骨远端矢状面骨折）10例，B2型（桡骨远端背侧缘骨折，背侧Barton骨折）12例，B3型（桡骨远端掌侧缘骨折，掌侧Barton骨折）9例；③C型（复杂关节内骨折）15例，C1型（关节内简单骨折，2块，无干骺端粉碎）6例，C2（关节内简单骨折，2块，合并干骺端粉碎）4例，C3（粉碎的关节内骨折）5例。单一组AO分型：①A型15例，其中A1型7例，A2型4例，A3型4例；②B型29例，其中B1型12例，B2型10，B3型7例；③C型16例，C1型6例，C2型5例，C3型5例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：①依据《骨与关节损伤》［9］的相关诊断标准进行诊断；②经过影像学检查确诊；③全身状况良好，可耐受手术；④病人及其近亲属对本研究知情同意，并签订知情同意书。排除标准：①周围软组织损伤、神经损伤、皮肤破溃者；②妊娠期、哺乳期妇女；③恶性肿瘤者；④精神障碍者。

1.2手术方法

1.2.1单一组 单一组行掌侧入路T型钢板内固定治疗，对病人采取臂丛麻醉，止血带止血。经掌侧入路，于桡侧腕屈肌腱与桡动脉间进入，充分暴露骨折端及桡腕关节面，尽可能恢复桡骨长度、远端关节面、掌倾角及尺偏角，对于有明显骨缺损的并行异体植骨处理，撬拔复位骨折端，克氏针固定较大骨块，透视调整骨折复位良好后置入合适的T型钢板于骨折端掌侧，再次透视钢板位置良好，放置引流，逐层间断缝合术口。术后常规抗菌消炎、止血消肿，术后当天复查X线片，术后第1周、2周、3周、4周复查，完善X线片等相关检查，术后第4周进行疗效评价。

1.2.2联合组 联合组行3D打印技术辅助切开掌侧入路T型钢板内固定手术，术前对联合组病人进行伤侧、健侧桡骨远端及腕关节的CT扫描及数字三维重建，应用计算机辅助镜面成像技术，对健侧桡骨远端进行镜像处理，根据扫描数据预制1∶1实体模型，术前直观了解病人骨折形态、移位、骨缺损等情况，进行手术复位、撬拨方式模拟。模拟复位后掌侧入路T型钢板内固定手术，术后常规抗菌消炎、止血消肿，术后当天复查X线片，术后第1周、2周、3周、4周复查X线片，术后第4周进行疗效评价。

1.3观察指标术后第4周观察两组病人肢体肿胀程度，测量手术侧腕关节最肿胀部位周径，及对侧肢体同一部位周径。肿胀程度=［（患肢周径−健肢周径）/健肢周径］×100%。

1.4评分标准

1.4.1NPRS评分 术后第4周采用数字疼痛评分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS）［10］评测两组病人疼痛强度，数字范围为0～10（0为“无痛”；10为“最痛”），分值越高则表明病人疼痛程度越高。

1.4.2RUSS评分 采用骨折愈合评分系统（RUSS）［11］于术后第1周、2周、3周、4周复查两组病人腕关节正侧X线片，检查骨折愈合情况，确定骨折愈合时间，分值越低则表示病人愈合情况越好。

1.4.3Cooney评分 采用腕关节评分法Cooney［12］分别于术前、术后第4周对两组病人腕关节功能进行评定，满分为100分，分值越高则表明病人腕关节功能越好。

1.5疗效评价标准术后第4周观察病人的治疗效果。显效：病人腕关节无明显疼痛感，无被动活动受限，握力正常，主动伸屈活动度减少小于15°；有效：病人腕关节偶有疼痛，被动活动略微受限，握力基本正常，主动伸屈活动度减少范围15°～50°；无效：腕关节持续疼痛，被动活动受限，握力减弱，主动伸屈活动度减少大于50°。治疗总有效率为显效率与有效率之和。

1.6统计学方法运用统计学软件SPSS20.0对数据进行处理，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，两组等级数据的比较采用秩和检验；计量资料以±s表示，两组间的比较采用两独立样本t检验，同组治疗前后的比较采用配对样本t检验，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料比较联合组与单一组年龄、性别及AO分型比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组桡骨远端骨折病人一般资料比较

2.2两组病人临床疗效比较联合组总体临床疗效明显高于单一组（P<0.001），同时联合组总有效率也明显高于单一组（P<0.05）。

表2 两组桡骨远端骨折病人临床疗效比较/例（%）

2.3两组病人术后NPRS评分、肢体肿胀程度比较治疗后，联合组NPRS评分、肢体肿胀程度均低于单一组［（2.51±1.04）分比（3.06±0.84）分，t=3.19，P=0.002；（6.67±2.24）%比（7.62±1.96）%，t=2.47，P=0.015］。

2.4两组病人骨折愈合RUSS评分比较两组病人治疗后不同时间点骨折愈合RUSS评分比较差异有统计学意义（P<0.001），两组间骨折愈合RUSS评分比较差异也有统计学意义（P<0.001），但两组间与各个时间点不存在交互作用（P>0.05）。其中术后第1周、2周、3周、4周两组RUSS评分均逐渐提高，各时间点联合组RUSS评分均显著高于单一组（P<0.05）。见表3。

表3 两组桡骨远端骨折病人骨折愈合骨折愈合评分系统（RUSS）评分比较/（分，±s）

表3 两组桡骨远端骨折病人骨折愈合骨折愈合评分系统（RUSS）评分比较/（分，±s）

注：①与单一组比较，P<0.05。

组别单一组联合组组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数60 60第1周2.84±0.87 3.27±0.92①34.23，<0.001 183.44，<0.001 1.61，0.185第2周3.95±1.04 4.57±1.12①第3周4.81±1.02 5.47±1.26①第4周6.42±1.79 7.58±2.16①

2.5两组病人术前后Cooney评分比较术前，联合组［（11.12±1.62）分］与单一组［（10.87±1.57）分］Cooney评分比较差异无统计学意义（t=0.86，P=0.392）；术后，联合组［（15.56±2.21）分］高于单一组［（13.47±2.06）分］（t=5.36，P<0.001），两组Cooney评分均较术前升高（P<0.001）。

3 讨论

桡骨远端骨折是骨科常见疾病，发生于桡骨下段2～3 cm处，也是老年病人常见性骨折，若未及时接受治疗，可导致诸多并发症，严重影响关节功能。目前，手术治疗是临床上治疗桡骨远端骨折的首选治疗方法，即指关节切开内固定，需要根据病人骨折类型、原始移位程度等情况综合考虑，选择最佳手术方式，且治疗过程需定期检查骨折部位恢复情况［13］。

掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折技术日益成熟，该方式更符合桡骨远端的解剖特点，掌侧缘骨面较平坦，便于钢板放置，T型钢板可塑性较强，与桡骨远端匹配较好，能很好地维持骨折端的稳定性，防止骨折再移位，且通过掌侧入路可以保留皮肤及旋前方肌的完整性，术中损伤小，有利于术后腕关节功能恢复，其效果明显优于背侧入路［14-15］。近年，3D打印技术已逐渐应用于骨折治疗的术前设计，并取得一定成绩，实现了骨科手术的个性化和精细化，有助于提高骨折治疗效果［16-17］。本研究显示，术后联合组总有效率显著高于单一组，两组病人治疗的总体疗效比较差异有统计学意义，说明3D打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折疗效明显优于单一组。本研究联合组NPRS评分、肢体肿胀程度均显著低于单一组，与许思亮等［18］研究结果相似，表明联合组治疗方案可有效缓解病人疼痛及肢体肿胀症状，此结果说明3D打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折疗效相对更好。

在桡骨远端骨折的手术治疗中，术前应用3D打印技术根据CT扫描数据重建三维模型，并快速成型打印出骨折实物模型，可直观地观察桡骨远端骨折的形态、移位情况，并分辨骨折类型及损伤程度，以便于制定详尽的个体化手术方案，设计骨折复位方式及复位顺序，并进行术前模拟复位，对术中可能遇到的困难情况等作出预估，能够缩短手术时间，改善预后［19-20］。相关研究表明，3D打印技术应用于桡骨远端关节内骨折的术前规划，可明显提高治疗效果满意度，减轻手术损伤，缓解术后疼痛症状［21］。本研究显示，术后联合组、单一组骨折愈合RUSS评分均逐渐提高，但各时间点联合组骨折愈合RUSS评分均显著高于单一组，表明3D打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定治疗方案更有助于骨折愈合，优于传统掌侧入路T型钢板内固定治疗方式，与罗伟渊等［22］研究结果相似。本研究联合组、单一组腕关节功能Cooney评分均较术前提高，联合组显著高于单一组，表明3D打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定方式更有利于病人腕关节功能的恢复，也进一步证实3D打印技术在掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折中的应用价值。

综上所述，3D打印技术结合掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折的总体效果较好，骨折复位良好，显著缓解肢体肿胀，使病人腕关节功能得到更好恢复，值得推广应用，但本研究存在样本数量较少的不足，后期应扩大样本容量进一步探讨3D打印技术在掌侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折中的应用价值。