《傅青主女科》“补血以去痰湿”治法探赜

田笑新 王永涛 谷劼楠 徐世杰

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

《傅青主女科》（以下简称《女科》）系傅山所著，理法严谨，遣药组方内蕴灵性，是一部临床实用的妇产科专书。其文短小精悍，不守成方，自成一格，辨法多奇。当代妇人痰湿证颇多，从带下到月经不调，甚至到不孕均有痰湿之邪相扰，其侵人常隐秘不自觉，西医尚无此理论体系，中医对“去痰湿”有较多经验与治法，临床疗效颇佳。傅山构思精巧，提出“补血以去痰湿”可谓独辟蹊径，现对其治法进行释义，并探讨其中医机理，同时将本法之具体临床运用介绍如下。

1 《女科》“补血以去痰湿”治法释义

中医将病理因素“痰”分为有形之痰与无形之痰，其致病范围极广，变化多端。《仁术便览·痰病》[1]认为痰疾之患可涉及呼吸、消化、神经及心脑血管等各个系统，表现为咳、喘、呕、眩晕、惊悸、肿痛、闷胀等，故中医理论中亦有“百病多由痰作祟”之说。而大多数医家认为痰的形成乃水停积聚，化而为痰，其中“湿”与水同类，均属阴邪，故痰与湿常并言之。《女科》在治疗痰湿疾患时，并不刻意去治痰湿，而是立足病机，提出“补血以活痰”“治血则湿亦除”的观点，可见“补血以去痰湿”之治法主要由“活痰”“补血”“治血”三个关键词相连接，因此对此关键词进行概念解析，方能充分解释“补血以去痰湿”之治法内涵，从而为临床应用提供参考。

1.1 《女科》原文“活痰”释义 “活痰”这一说法在现代较为罕见，故本文将作较为详细的解释以供参考。通过古籍探源发现，“活痰”一词在方书中的方名、功用中均有出现。如《辨证录·癫痫门》[2]中用“天半神丹”治疗癫狂，认为此方有“活痰化瘀，调畅气血”的作用，其药物组成为巴戟天与半夏；《石室秘录》[3]载有“顺气活痰汤”治痰滞之病。而《辨证录》与《石室秘录》两部医书为陈士铎整理岐天师、张使君口授经验而成，现代学者对两书原作者进行考证，观点不一。其中李树德参阅各类资料考证后认为此两本医书皆为傅山所作，并将其纳入《傅山医学全集》。笔者通过文献查阅、对比考证，认同李树德观点。《女科》《辨证录》《石室秘录》都有“活痰”记载，且通过用药可以推断傅山所论“活痰”有“生死痰”之意。详参同时代医著，《医方易简》载有“活痰丸”一方，由半夏、干姜、白芥子组成，主治痰饮水气停蓄胸胁；近代名家何廉臣在注解沙参麦冬汤时认为加瓜蒌仁、川贝母能“活痰润燥止咳”[4]。上述关于“活痰”方剂所用药物多为现代化痰之品，所载功用以“去痰”为目的。而“活”在《说文解字》中指的是“水流声”，《广韵·末韵》中认为“活，不死也”。痰本为水液代谢产物，活痰即使死痰流动而不滞之意。通过以上论述，可推断《女科》所载“活痰”为“生死痰、化痰、消痰、去痰”之意。

1.2 《女科》原文“补血”“治血”释义 “补血”在《女科》原文中多次被提及，为“补益、增补”之意。中医理论认为血与五脏六腑密切相关，但追溯《女科》原文，较少明确指出补何脏之血，但根据其用药规律可归纳其“补血”多为补肝、脾之血。本文所探讨的傅氏“补血以去痰湿”治法在原文中仅出现一次，体现的补血实为补肝血。

“治血”在中医理论中有“活血”“凉血”“止血”“补血”之分，但在《女科》中“治血”存在局限性，在原文中仅被提及两次，分别出现在“经水忽来忽断时疼时止”以及“赤带”篇章中。傅山在此两篇中论述病机与治法时均体现出“治血”的观点，所涉及的处方均含四物汤的药物组成，且重用补血之品熟地黄、白芍，少用或不用川芎类活血之物，同时在其论治中均提及“补肝血”，故笔者认为《女科》中“治血”实际单指“补肝血”之意。具体见表1。

表1 女科“治血”原文

通过还原“活痰”“补血”“治血”三个关键词在《女科》中的出处，结合文献考辨，本文认为傅氏“补血去痰湿”治法具体释义为“补肝血以生死痰”，从而达到化痰去湿之目的。

2 “补血以去痰湿”治法之中医机理

2.1 妇人以血为本 《女科》论痰另辟蹊径，从血而治；论湿从肝立法，养肝血而利脾湿，实为巧妙之思。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，血气之男女也。”男属阳而女属阴，这是男科与女科立论选方组药之基，故《女科》之论，必立足于妇人之本，此乃因人而异耳。《灵枢·五音五味》记载：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”可见《内经》认为女子为多气少血之体，治疗应当注重其阴血，不可随意消之动之。陈自明在其著作《妇人大全良方》[5]中也明确提出“妇人以血为本”的学术观点，认为“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血”。《景岳全书·妇人规》[6]亦云：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣”，经水由血液所化，月经的来潮与周期、孕育胎儿以及妊娠产后的调养，均离不开气血的充盈与血液的正常运行。况血由肝之所藏，而肝得血方能养；血又由脾之所化，而脾之升清有赖脾气，血尚为气之母，故脾得血方可升清运化，涵养冲任。故于女子而言，疗病必当顾护其血，必要时当以补血养血为大法。

2.2 血与痰湿相连相通

2.2.1 脾化血，生痰湿 饮食水谷入于胃，经过胃之腐熟与脾之运化，从而酿生水谷精微，继而化生为精、气、血、津液，内养五脏六腑与四肢百骸。痰湿由津液代谢失常所化，如《普济方·诸虚门》所云：“虚损之人，脾胃气弱，故于水谷不能克消，土气不能胜水，津液停积，结聚上膈，是为痰也”，《本草求真·痰》[7]云：“痰病本于人身浊气浊液所致……脾气混浊，则痰始成。”而血与津液为同源之物，故血亦能影响痰湿的形成与转化。《妇人大全良方·妊娠痰逆不思食方论》引《备急千金要方》之半夏茯苓丸（茯苓、熟地黄各三两，半夏、橘红、细辛、人参、芍药、紫苏、生姜、川芎各一两，苦梗、甘草各半两）以治妊妇恶阻痰逆呕吐之证，其中茯苓与熟地黄各三两，用量最大，此之谓健脾补血共用，脾健能化痰湿，补血又能活痰。《女科》辨痰之法似仿于此，但其又能推陈出新，缩减用药，治以汤剂，可谓更蕴灵性。

2.2.2 肝藏血，疏津液 血与津液均为流动之阴液，均赖肝之疏泄运行。《素问·五藏生成》说：“人卧则血归于肝”，《杂病源流犀烛·肝病源流》[8]云：“肝‘其职主藏血而摄血’”，故血之运行与贮藏与肝密切相关，况肝体阴，为血脏，直需血来濡养。肝又能疏泄津液，《重辑严氏济生方·痰饮论治》[9]云：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”况主血与津液者主要在脾，而肝木制约脾土以克之，因肝之生理特性为刚脏，易急易动，故在病理上常压制脾土，从而阻碍脾之运化，易使津液阴血停滞，而酿生痰湿。

2.2.3 肺行水，朝百脉 肺有宣发肃降之功，能把脾胃所化之水谷之精向上向外输送至头面诸窍与皮毛肌腠，向下输布至其他脏腑，而水谷之精包括津液与血，津液走三焦，血走脉道，均赖肺气推动，故《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡……”血与津液的输布流通得之于肺，同为一体，若津液代谢失常聚为水湿痰饮，必将影响肺气之力，则血易成瘀成虚，如《女科经纶·妇人经闭属痰塞胞门》[10]中引丹溪言“积痰下流于胞门，闭塞不行……又有痰多占住血海，因而不下者，痰多血虚”；若血虚血瘀不行也将反致肺失推动之力，进而阻碍津液代谢，产生水湿痰饮，正如《太平圣惠方》谓：“夫痰饮者，由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”

2.2.4 肾主水，精化血 肾主藏精，《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，清·张璐《张氏医通》[11]云：“精不泄，归精于肝而化清血”，即肾精可化为肝血；肾为先天之本，与后天之本相互资生，即肾精与水谷之精互相既济，两精均可化为血。肾又为水脏，发挥肾阳之功以主气化，津液得气化方可通流周身，合脾土互相制约，防水湿泛滥。精与水同气相求，内蕴血与津液各安之道，安则和，不安则生痰湿，正如《本草求真·痰》谓：“痰之标在脾，而痰之本在肾，盖以脾属后天，肾属先天，凡后天之病，未有不根先天之所致也。”

3 《女科》“补血以去痰湿”治法之运用

3.1 补血以活痰治妊娠中恶 《女科·妊娠中恶》中提到“妊娠中恶”表现为“妇人怀子在身，痰多吐涎，偶遇鬼神祟恶，忽然腹中疼痛，胎向上顶”。傅氏认为此乃无形之痰作祟，并言“人云怪病每起于痰，其信然与”。基于痰扰之病机，结合妇人之体质，遂立“补血活痰”之法，并创消恶安胎汤。方用酒当归一两，酒炒白芍一两，土炒白术五钱，人参三钱，甘草一钱，陈皮五分，天花粉三钱，苏叶一钱，沉香一钱。《傅氏男科·痰嗽门》亦提及治痰必以补气而佐化痰乃有效，在此方中，傅氏巧于变通，补气之时尤重补血，酒当归与酒炒白芍相合共为二两，是白术人参用量的两倍之多，实“血为气之母”之理。且当归为味辛之品，在《本草新编》[12]中记载：“当归是生气生血之圣药，非但补也。血非气不生，气非血不长。当归生气而又生血者，正其气血之两生，所以生血之中而又生气，生气之中而又生血也。”此外，白芍更能入血分而去水气并利膀胱，如《神农本草经疏》[13]记载：“芍药味苦、酸，平……主治邪气腹痛……通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠……中恶。”傅氏于此方中用酒炒作为白芍的炮制手段，更增其辛温之力，与白术合用可益脾气，使得辛能透痰外达，温能助痰内化，如《本草约言》谓“白芍药……然酸寒乃收敛之剂，其云可升，须以酒浸用之，以借升发也。酒浸炒，与白术同用，则能补脾”[14]。况人参与白术相须使用，既能健脾益气生血，又能燥湿化痰祛邪。本方总以补为攻，不似治痰而耗其气，动其胎矣。必须补血以活痰，再加以清痰之品，则气血不亏，痰亦宜化矣。

3.2 补肝血以利脾湿治带下 《女科·赤带下》云：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也。”傅氏认为赤带属湿致病，湿中夹有火热之象。而带下之病与带脉关系密切，《黄帝内经太素·带脉》言：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉”，故带脉与肾相通，而肝肾同居下焦，肝气通于肾，且《难经·二十八难》曰：“带脉者起于季胁回身一周”，可见带脉与肝肾之气相通。傅氏认为妇人忧思损其脾土，郁怒伤其肝木，肝怒则性急失藏血之功，木郁之火又下克脾土，脾土不能运化又夹肝之郁火，致使湿热之气蕴于带脉之间，不藏之血渗于带脉之内，血与湿不能两分，其相合而为赤带。论其首要当治其湿热，而究其湿热之源则需柔肝而培土，但此证脾并未虚之极，全因肝之制而累及脾，故柔肝便可解脾之累。况肝之体在阴，故治法当主补肝之血，则脾湿自利矣。至于泻肝之火，亦不过补血之理，再稍加清肝之品即可。傅氏立于此法，创名方清肝止淋汤，由醋炒白芍一两、酒当归一两、酒炒生地五钱、白面炒阿胶三钱、丹皮三钱、黄柏二钱、牛膝二钱、酒炒香附一钱、红枣十个、小黑豆一两组成，其用更不止于带下。本方妙在纯于治血，如重用白芍、当归各一两，与消恶安胎汤用理相似，而白芍更用以平肝木扶脾土，正如《本草详节·芍药》[15]所谓：“芍药，白者益脾，能于土中泻木。”且根据现代药理学研究，白芍中的有效成分芍药苷有抗炎作用，能够促进肝脏疾病的恢复；当归中所含的当归多糖可用于多种炎症的治疗[16]。可见归芍本就可抗炎，与现代西医认识的带下属炎症相通，而西医消炎药多属寒凉之品易耗人正气，傅氏采用补血法以利湿降火，既能使炎症消失，又不耗气伤血，乃两全之法也。

4 结语

傅山曾在甲申之变后加入道教，“贵柔崇阴”的道教思想对他产生了巨大的影响，这种影响也贯穿到《女科》的诊疗理念之中，其选方用药大多以补益为主，攻伐为轻。“补血以去痰湿”这一治法与《千金方》半夏茯苓丸组方思想相似，实际上符合中医学“塞因塞用”反治的治则，但此法绝不仅限于此，更是傅山精于中医辨治之法的体现，深入学习这一治法必能为现代妇科临床乃至内科临床提供指导，而傅山的辨治规律更值得深入挖掘。