个案管理模式对腹膜透析患者容量管理的影响

余冬梅

（厦门医学院附属第二医院，福建 厦门 361000）

慢性肾脏病是常见的一种慢性病，其发病率呈不断增长趋势，最终会发展为终末期肾病。腹膜透析是治疗终末期肾脏病患者的有效肾脏替代疗法，其优势在于不需要建立血管通路，使用患者自身腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，从而通过弥散和渗透来清除体内代谢废物，具有保护残余肾功能、设备简单、治疗费用较低等优点[1-2]。相关资料显示，腹膜透析常见的临床问题是容量超负荷，至少60%腹膜透析患者发生容量超负荷情况[3]。长期伴有容量超负荷的患者极易发生心力衰竭、营养不良等并发症，严重威胁患者的身体健康。因此，加强腹膜透析患者的容量管理具有重要的意义，有效的容量管理有利于降低容量负荷，降低并发症的同时提升了患者的生活质量，对改善预后起着积极的作用[4]。相关研究显示，腹膜透析患者的容量管理依从性不理想，有待提高[5-6]。个案管理模式作为个体化的管理模式，是一种高质量、高效益、低成本的慢性病健康照护模式，为患者提供符合其需求的整体性、连续性的照护服务[7]。目前，个案管理模式在慢性病照护管理中得到广泛应用[8-9]，但在腹膜透析患者容量管理中的应用少见。鉴于此，本研究旨在探讨个案管理模式对腹膜透析患者容量管理的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年11月至2021年11月到医院治疗的腹膜透析患者60例。纳入标准：①明确诊断为慢性肾脏病者。②每周规律透析治疗，透析时间≥3个月者。③年龄≥18岁，沟通能力正常者。④所有患者均对本次研究了解和知情，自愿配合。排除标准：①恶性肿瘤、肝衰竭、严重感染、心脑血管疾病等无法配合者。②认知功能障碍或精神疾病者。③视力和听力障碍者，缺乏生活自理能力者。④近期实施肾移植手术者。⑤无法全程配合研究退出者。按照随机数字表法分为两组，各30例。对照组中男19例，女11例；年龄30～80岁，平均（56.54±10.62）岁；文化程度初中及以下18例，高中或中专10例，大专及以上2例；腹膜透析时间4～256个月，平均（65.76±32.61）个月。观察组中男17例，女13例；年龄28～79岁，平均（55.43±11.26）岁；文化程度初中及以下19例，高中或中专8例，大专及以上3例；腹膜透析时间5～261个月，平均（66.62±34.61）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组运用医院腹膜透析常规性的健康管理模式，包括疾病介绍、饮食及水盐管理、用药管理、常见并发症的识别及处理等，发放健康教育手册，通过口头讲解、播放幻灯片、QQ、微信以及公众号等方式实施，常规电话随访了解患者病情并给予健康指导。观察组在对照组的基础上实施6个月的个案管理模式，具体方法如下。

1.2.1 组建个案管理团队 团队由护士长、专科医师、个案管理师、责任护士、营养师、心理咨询师组成，团队成员均具有丰富的腹膜透析相关临床经验，其中个案管理师由具有本科以上学历、中级以上职称、从事腹膜透析专科工作5年以上、沟通及协调能力良好的腹膜透析专科护士担任。个案管理师对患者进行全程动态的健康管理，协调团队成员，代言患者心声。

1.2.2 培训并制订个案管理方案 对个案管理团队成员进行培训，培训内容为腹膜透析的相关知识、个案管理概念及其实施方法、注意事项等，要求综合考核合格率为100%。培训结束后，查阅、分析文献资料的基础上咨询专家，并结合临床实际构建腹膜透析患者的个案管理方案。

1.2.3 实施个案管理方案 ①收案：患者入院治疗时，个案管理师对患者进行筛选、评估纳入研究，向患者解释研究目的、内容等，取得患者同意后建立患者个人电子健康档案，提供联系方式。②管案。评估：评估患者对疾病相关知识的知晓程度、疾病管理的情况、患者的需求等，找出现存及潜在的问题。计划：个案管理团队针对患者的问题进行详细分析，并根据分析的结果制订具有针对性的照护计划并列出详细的措施，包括疾病介绍、饮食及水盐管理、用药管理、常见并发症的识别及处理等。实施：将照护计划以微信或纸质版的方式发给患者，院内管理期间将照护活动分派给相应的团队成员，院外管理期间根据患者的病情及需求进行电话随访。协调：在实施个案管理时，协调并整合团队意见，及时调整不适合患者的照护计划。监督：定期检查照护计划落实情况，召开个案管理团队会议，解决存在的问题。评价：评价是否符合预期的照护目标，若照护目标未达成则持续追踪，查找并分析原因，解决存在的问题。③结案：符合预期的照护目标则正常结案，管案过程中若因各种原因导致患者不能继续属于非正常结案。

1.3 观察指标 分别于干预前及干预6个月后评价两组患者的容量相关知识水平、容量管理行为水平、生活质量水平、容量负荷情况。①采用腹膜透析患者容量相关知识调查表调查患者的容量相关知识水平，该表共15个条目，每个条目得分为1～3分，得分越高说明患者容量管理的相关知识水平越高[10]。本研究中该表Cronbach's α系数为0.88。②采用腹膜透析患者容量管理行为量表调查患者的容量管理行为情况。该量表包括饮食管理、相关指标及并发症的检测，共8个条目，每个条目得分为0～3分，得分越高说明患者容量管理行为水平越高[5]。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.91。③采用腹膜透析患者生活质量量表调查患者的生活质量情况，共41条目，每个条目得分为1～5分，得分越高说明患者生活质量水平越高[11]。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.90。④通过血压、体质量、24 h尿量、24 h超滤量（24 h总出液量-24 h总入液量）评估患者的容量负荷情况。⑤观察两组并发症情况，包括心力衰竭、营养不良、感染、高血压等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者容量相关知识、容量管理行为、生活质量评分比较 干预前，两组患者容量相关知识、容量管理行为、生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组容量相关知识、容量管理行为、生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者容量相关知识、容量管理行为、生活质量评分比较（分，±s）

表1 两组患者容量相关知识、容量管理行为、生活质量评分比较（分，±s）

2.2 两组患者容量负荷情况比较 干预前，两组患者血压、体质量、24 h尿量、24 h超滤量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组血压、体质量均低于对照组，24 h尿量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），24 h超滤量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血压、体质量、24 h尿量、24 h超滤量比较（±s）

2.3 两组患者并发症比较 观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症比较[n（%）]

3 讨论

腹膜透析作为终末期肾病的一种肾脏替代治疗方法，能有效保护患者的残肾功能，而在漫长的透析治疗过程中，维持一定的容量平衡非常重要。随着透析时间的延长，容量超负荷是患者在治疗过程中普遍存在的现象，长期容量超负荷是导致患者心血管疾病并发症的主要原因，给患者带来了极大的痛苦及经济负担，严重影响患者的生活质量[3]。在临床工作中医务人员为预防感染相关并发症的发生，对患者强调更多的是操作规范性，对患者容量管理相关的教育有所欠缺[12]。诸多研究显示，腹膜透析患者容量管理依从性不佳，特别是水盐摄入依从性差，限盐、限水这一生活方式的调整是一个艰难、持续的过程，部分患者虽有控制水盐摄入的意识却不清楚具体方法和技巧[5,12-13]。在日益专业化、分散化的医疗体系中，个案管理是一种灵活的、系统的、合作的健康照护模式，以个案为中心，涉及多学科协调合作，满足患者多元化需求[14]。该模式程序包括评估、计划、实施、协调、监督和评价，在这个过程中由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，合理利用医疗资源，为患者提供全程、全方位、整合性、专业化的个体化照护服务，从而达到成本效益与品质兼顾的目的[15]。

相关研究显示，科学有效的疾病管理知识，能提升其疾病管理的能力，减少疾病相关并发症的发生[16]。本研究实施个案管理模式后，观察组容量相关知识、容量管理行为、生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与相关研究相似[17-18]，表明个案管理模式的干预能提高腹膜透析患者容量管理相关知识及行为管理能力，从而改善患者的生活质量。究其原因，在实施个案管理时，通过建立患者个人的电子健康档案，全方位评估患者的身心状态，为患者提供全程、一对一的健康教育和指导，能让患者充分了解腹膜透析容量管理的相关知识，疾病相关知识的掌握是健康行为产生的基础，从而提高了患者水盐摄入控制、容量相关指标的监测及应对措施等管理能力，促使患者少发病或不发病[19]。此外，个案管理模式不仅能提高患者的照护质量，还能通过医疗资源的整合，减少患者经济负担，进而改善患者的生活质量。本研究结果还显示，实施个案管理模式干预后，观察组血压、体质量及并发症发生率均低于对照组，24 h尿量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证明了个案管理模式可改善腹膜透析患者的容量负荷。相关研究结果显示，维持良好的容量负荷可减少并发症的发生，提高患者的临床疗效及预后，从而提高其生活质量[20]。

综上所述，个案管理模式在腹膜透析患者的容量管理中应用效果明显，可以提高患者的认知与行为，改善患者的容量负荷，减少并发症的发生，从而提高生活质量。