滋水清肝饮加减联合二冬汤加减对糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者内分泌代谢的影响

徐雯珺，华文进，陈 慧，张 亮

(江南大学附属医院内分泌科，江苏 无锡 214122)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)与甲状腺功能亢进症是内分泌系统的常见疾病，二者可以同时发病也可以相继发生，可诱发机体代谢紊乱[1-2]。现阶段糖尿病合并甲状腺功能亢进症多采用控制血糖的治疗方案，但是存在复发率高、服药时间长等不足，主张分别针对糖尿病、甲状腺功能亢进治疗的兼治方案，在治疗过程中易发生高渗性昏迷、预防酮症酸中毒以及低血糖等不良反应，两种方案临床疗效均不理想[3-4]。中医学认为，糖尿病可归属于中医学“消渴”范畴，糖尿病病机为肝失疏泄、肝气郁结[5]。甲状腺功能亢进属中医学“瘿病”范畴，其病机为情志不调、肝郁化火，进而使肝肾阴虚、气滞痰凝，诱发瘿病[6]。糖尿病合并甲状腺功能亢进症的基本病机为肝气郁结、气血凝滞，目前中医治疗糖尿病合并甲状腺功能亢进症多从肝气郁结、气血凝滞病机入手，以疏肝解郁、清心泻火为治疗原则，临床取得较好疗效[7-8]。本研究旨在分析糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者联合应用滋水清肝饮合二冬汤加减治疗对临床效果、内分泌代谢的影响，为后续临床研究提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取120例糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者作为研究对象，按照数字表法随机分为研究组、常规组，每组各60例。研究组：男32例，女28例；年龄24～67岁，平均(51.32±2.31)岁；病程为1～11年，平均(4.71±1.23)年；吸烟史24例，饮酒史32例。常规组：男33例，女27例；年龄25～65岁，平均(52.29±2.29)岁；病程为1～12年，平均(4.69±1.22)年；吸烟史28例，饮酒史34例。两组患者年龄、性别、吸烟史、病程比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已得到本院医学伦理委员会批准，各项研究流程均符合《赫尔辛基础宣言》相关要求。病例纳入标准：符合糖尿病合并甲状腺功能亢进症诊断标准[9]；临床、实验室检查等资料保存完整者；同意并签署《受试知情同意书》。排除标准：对本研究使用的滋水清肝饮加减、二冬汤加减存在过敏史者；合并恶性肿瘤者；肝肾功能衰竭者；1个月内接受降糖药物治疗者；不配合治疗、出院后无法联系或拒绝随访者；1个月内服用过其他试验药物或正在参与其他临床研究。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组：予二冬汤加减，组成如下：天冬、麦冬、荷叶各15 g，黄芩、知母、人参各10 g，天花粉20 g，甘草6 g。上述中药加水至1000 ml煎煮，煮至300 ml，分早晚2次服用，每日1剂。

1.2.2 研究组：在常规组基础上联合应用滋水清肝饮加减治疗。滋水清肝饮组方：地锦草、地骨皮各30 g，山药20 g，丹参、生地黄、酸枣仁、白芍各15 g，栀子、当归、柴胡、酒萸肉、牡丹皮各10 g。上述中药加水至1000 ml煎煮，煮至300 ml，分早晚2次服用，每日1剂。两组患者均持续治疗3个月。

1.3 观察指标 糖代谢指标：分别于患者治疗前后抽取空腹静脉血5 ml，3000 r/min，离心半径为7 cm，离心10 min，取血清，应用全自动生化分析仪检测患者空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血葡萄糖(2 hour fasting plasma glucose，2 hPG)水平。甲状腺功能指标：分别于患者治疗前后抽取空腹静脉血5 ml，离心后取上清，采用全自动化学发光免疫法检测患者游离甲状腺素(Free thyroxine，FT4)、总甲状腺素(Total thyroxine，TT4)、甲状腺素(Thyroxine，T4)水平。并发症：观察并记录两组患者恶心呕吐、甲状腺代谢紊乱、低血糖发生率。相关性分析：采用Pearson相关性分析甲状腺功能指标T4、FT4、TT4与糖代谢指标FPG、2 hPG的相关性。

1.4 疗效标准 治愈：治疗后患者临床症状完全消失，静心脉率、FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4指标恢复正常水平，甲状腺区域血管杂音及震颤消失。显效：治疗后患者临床症状基本消失，静心脉率、FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4指标得到明显改善，甲状腺区域血管杂音及震颤消失。有效：治疗后患者部分临床症状好转，静心脉率减慢，FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4指标明显改善，甲状腺区域血管杂音及震颤减轻。无效：治疗后患者临床症状、静心脉率、FPG、2 hPG、T4、FT4、TT4、甲状腺区域血管杂音及震颤无变化甚至加重[10]。总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。研究组患者总有效率93.33%，高于常规组的66.67%，差异有统计学意义(χ2=13.33，P<0.01)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后糖代谢指标比较 见表2。治疗前，两组患者FPG、2 hPG比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者FPG、2 hPG均较治疗前降低，且研究组FPG、2 hPG均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组患者治疗前后糖代谢指标比较(mmol/L)

2.3 两组患者治疗前后甲状腺功能指标比较 见表3。治疗前，两组患者T4、FT4、TT4比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者T4、FT4、TT4水平均较治疗前降低，且研究组以上指标均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组患者治疗前后甲状腺功能指标比较

2.4 两组并发症发生率比较 研究组出现1例恶心呕吐、1例低血糖，并发症发生率为3.33%(2/60)。常规组出现2例恶心呕吐、1例低血糖、1例甲状腺代谢紊乱，并发症发生率为6.67%(4/60)；两组并发生发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.702，P>0.05)。

2.5 甲状腺功能指标与糖代谢指标相关性分析 T4、FT4、TT4与FPG水平呈正相关，且T4、FT4、TT4均与2 hPG呈正相关(图1、2)。

图1 FPG与T4、FT4、TT4相关性分析

图2 2 hPG与T4、FT4、TT4相关性分析

3 讨 论

DM的发病机制主要是胰岛素分泌异常，诱发胰岛功能障碍[11]。甲状腺功能亢进症的发病机制主要是甲状腺激素分泌过多导致甲状腺功能障碍，糖尿病合并甲状腺功能亢进症的病理机制较为复杂，可能与肝脏葡萄糖异常代谢、免疫功能异常、肠道葡萄糖吸收异常等相关，但具体的发病机制尚未明确[12-13]。中医将糖尿病归属于“消渴”“尿浊”“水肿”“肾消”等范畴，基本病机为阴虚为本，燥热为标，火热炽盛，怫郁结滞形成热毒，火热内盛，灼伤阴津，津液亏损，发为消渴[14]。甲状腺功能亢进症基本病机为先天肝肾不足，肝阴虚损，进而使肾阴虚耗，脏腑失濡，后天因忧思恼怒，郁久不解致情志不遂，气机不畅，郁久化火，气滞痰凝，火旺灼津成痰，气痰瘀互结致病[15]。

本研究结果显示，常规组患者糖代谢指标与甲状腺功能均得到明显改善，提示二冬汤治疗糖尿病合并甲状腺功能亢进症中可获得良好功效。分析其作用机制如下，二冬汤君药为天冬、麦冬，具有养阴润燥、益胃生津、清心除烦的功效，加入具有强化清热生津、清肺润燥作用的天花粉以及疏肝清热作用的知母、黄芩，多药合用发挥养阴润肺、清热化痰的作用。从现代药理学角度分析，二冬汤可明显降低血糖、血脂水平，促进胰岛素分泌，增强抗氧化酶活性，有效改善糖代谢和脂代谢紊乱[16]。

本研究结果显示，治疗后研究组患者T4、FT4、TT4、FPG、2 hPG均低于常规组，提示滋水清肝饮联合二冬汤加减在改善糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者内分泌糖代谢以及甲状腺功能方面效果较好。分析其作用机制如下，滋水清肝饮中地锦草具有活血化瘀、凉血止血的功效，地骨皮具有生津止渴作用，山药可发挥补脾益气养阴的效果，丹参可祛瘀活血，生地黄可发挥养阴生津、清热凉血的作用，酸枣仁具有敛汗安神、养心益肝作用，白芍可以发挥平抑肝阳、柔肝止痛的作用，栀子具有凉血解毒、清热利湿的效果，当归补血活血，柴胡疏肝解郁、解表退热，酒萸肉收敛固涩、补益肝肾，牡丹皮活血祛瘀、清热凉血。现代药理学研究显示，地锦草对糖尿病患者的胰岛素、血糖水平均具有一定的调控作用，并可保护胰岛β细胞；地骨皮可以有效调节糖脂代谢，缓解肝脏脂肪细胞组织的破坏程度；山药可提升免疫力，通过刺激胰岛素分泌达到降低血糖的作用；丹参可改善血脂水平并促进胰岛素分泌，稳定患者血糖；生地黄中含量较高的地黄苷D成分﹑低聚糖成分、梓醇成分均具有较强的降糖活性，在改善患者胰岛素抵抗方面效果显著；栀子中的环烯醚菇类栀子苷成分可保护胰岛β细胞，激活高血糖素样肽-l受体信号通路，从而调控代谢、降低血糖；当归可促进骨骼肌葡萄糖摄取量增加；酒山萸肉可增加组织的葡萄糖消耗；以上药物合用，可以通过保护胰岛β细胞促进胰岛素分泌，增强胰岛素敏异性，抑制糖原异生，有效控制患者血糖水平[17]。另外，白芍中白芍总苷、芍药苷等成分可发挥镇静止痛、调节免疫功能的效用，有效改善患者的甲状腺功能[18]。

安云[19]研究表示，甲状腺功能指标参与糖尿病发病过程，糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者甲状腺功能指标水平升高，促进机体肠道葡萄糖的吸收效率，进而导致血糖水平异常升高，加快糖原异生、肝糖原分解过程，降低患者的糖耐量，进一步升高血糖，加重患者病情。另外，甲状腺功能亢进可增加患者低钾血症的发生风险，进而诱发胰岛β细胞变性，加快胰岛素降解，影响胰岛素分泌、合成过程，从而导致患者血糖水平失控[20]。本研究结果显示，糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者的糖代谢血糖指标FPG、2 hPG水平与T4、FT4、TT4均呈正相关，提示可通过甲状腺功能指标T4、FT4、TT4改善糖代谢指标。本研究样本量仅120例，样本量相对较小会增加数据偏差的发生风险，另外脂代谢可能与甲状腺功能存在一定关联，糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者内分泌代谢水平可从脂代谢方面进行研究探索，但本研究未在该方面进行深入探究，可作为后续临床研究的方向。