联合胸神经阻滞应用于老年胸腔镜肺叶切除术后的效果及对认知功能的影响

袁志国，朱 玫，魏晓佳，姜 琳，孙灿林

（泰州市人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

胸腔镜肺叶切除术（thoracoscopic lobectomy，TL）是肺部肿瘤的常用治疗术式，对于肺部肿瘤有较理想治疗效果[1，2]。但受到手术创伤、单肺通气、麻醉插管等因素影响，术后患者可表现出强烈生理心理应激反应，肺部感染、胸腔积液等并发症发生率较高，严重者可出现心脑血管意外，引起死亡[3-5]。胸段硬膜外阻滞是胸科手术的镇痛金标准，但老年患者年龄大、器官对外界药物的敏感度下降，自身恢复能力减弱，术后经胸段硬膜外阻滞镇痛镇静效果有限，且单一区域的阻滞麻醉所用的麻醉药物用量较高，持续使用可能进一步影响患者中枢神经功能，麻醉药物中毒风险增加[6-8]。目前，胸神经阻滞或前锯肌阻滞的效果已经得到国内外的初步肯定[9]。但对于二者联合使用对经TL 治疗的老年患者的报导较少。故本文探讨老年TL 联合应用胸神经阻滞的效果及对认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年3 月-8 月泰州市人民医院麻醉科收治的60 例肺部肿瘤患者，按照随机数字表法分为试验组（30 例）和参照组（30 例）。参照组男14 例，女16 例；年龄60～81 岁，平均年龄（68.95±4.11）岁；病程5 个月～4 年，平均病程（2.05±0.66）年；良性肿瘤21 例，恶性肿瘤9 例；切除部位：右肺上叶8 例，右肺中叶6 例，右肺下叶4 例，左肺上叶5 例，左肺下叶7 例。试验组男19 例，女11 例；年龄61～83 岁，平均年龄（69.78±4.03）岁；病程7 个月～5 年，平均病程（2.28±0.84）年；良性肿瘤18 例，恶性肿瘤12 例；切除部位：右肺上叶11 例，右肺中叶7例，右肺下叶3 例，左肺上叶6 例，左肺下叶3 例。两组切除部位、病程、肿瘤病变性质比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可比。本研究经过医院医学伦理批准，受理号：KY 2020-160-01。患者及家属知情同意并签署同意书。纳入标准：①年龄≥60 岁；②均接受TL 治疗；③临床资料完整。排除标准：①合并中途行开胸术者；②合并严重感染或明显出血者；③合并术前1 d 使用过抗凝药物者；④合并长期用药史。

1.2 方法 两组均取健侧卧位，行气管插管全身麻醉。常规消毒，术区铺消毒巾。于肋中线第7、第8 肋间各作1 个1～1.5 cm 手术孔，为观察孔。于腋前线第4、第5 肋间作1 个3～5 cm 手术孔，为主操作孔。于听诊三角及腋后线第7 肋间分别作1 个手术孔，为辅助操作孔。病理组织切片，立即冰冻送检，确定肿瘤病变及类型后，分情况实施手术。其中，肺部肿瘤良性病变，作楔形肺叶切除治疗；肺部肿瘤恶性病变，作肺叶切除，并行淋巴结清扫术治疗。术后，生理盐水洗腔，创面止血，检查并确认肺部无漏气后，留置22～26 号胸管。清点手术器械，确认无误后，缝合切口，术后镇痛处理。

1.2.1 参照组 术后实施前锯肌阻滞。术后即刻，麻醉医师对前锯肌行常规消毒，以腋中线第4、7、8 肋骨为阻滞点，并做好标记。高频线阵超声探头识别背阔肌及前锯肌，平面进针法进针，至第4、7、8 肋骨表面后停止。回抽，确认无血、无气后，每个部位分别注射0.3%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格：10 ml∶75 mg）10 ml。阻滞完成回病房后，患者接受经静脉自控镇痛（PCIA）。药物配方：舒芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123297，规格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg，阿扎司琼（南京制药厂有限公司，国药准字H20010106，规格：2 ml∶10 mg）20 mg，酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格：1 ml∶1 mg）0.2 mg/kg，初始剂量2 ml/次，间隔15～20 min 后，维持泵入剂量2 ml/h。

1.2.2 试验组 在参照组基础上，联合胸神经阻滞。术后即刻麻醉医师对胸椎及周围皮肤作常规消毒。高频线阵超声探头识别第4、第5 肋间，前锯肌、胸大小肌，在超声探头引导下，在上述部位进针。回抽，确认无血、无气后，每个部位分别注射0.3%罗哌卡因10 ml。回病房后，患者接受神经丛病人自控镇痛（PCNA）。药物配方：120 ml 0.3%罗哌卡因（国产罗哌卡因），地塞米松（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20052358，规格：2 mg）10 mg。初始剂量5 ml/次，间隔间隔15～20 min 后，维持泵入剂量5 ml/h。

1.3 评价指标

1.3.1 镇痛效果 术后6 h（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）、术后48 h（T4）使用简易视觉模拟疼痛评分（VAS）[10]评估患者痛感。VAS 共0～10 分，0 分表示无痛，10 表示疼痛剧烈，影响睡眠。分数与患者痛感呈正相关。

1.3.2 认知功能 T1、T2、T3、T4 时，使用Loewenstein认知功能评估量表（LOTCA）[11]评估患者认知功能损伤情况。LOTCA 共7 个维度26 条目，分值26～115分。分数与患者认知功能损伤程度呈正相关。

1.3.3 睡眠质量 T1、T2、T3、T4 时，使用美国匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[12]评估患者睡眠质量。PSQI 共7 个维度23 个条目，包括18 个自评条目，5个他评条目（不参与计分）。每个维度0～3 分，最高分21 分。分数与患者睡眠质量呈负相关。

1.3.4 机体应激 术前（T0）、T1、T2 时，比较两组血管内皮素-1（ET-1）、心输出量（Cor）水平。检测方法：清晨5 点抽取患者空腹肘部静脉血5 ml，离心，取上清液。放射免疫比浊法测定。检测仪器：斯马特全自动生化分析仪SD1（成都斯马特科技有限公司）。

1.3.5 不良反应 T1、T2、T3、T4 时，分别记录两组不良反应发生率，包括胃肠道不适、呼吸抑制、谵妄、肺不张发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行处理，计数资料使用[n（%）]表示，比较行X2检验，计量资料使用（）表示，比较行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 试验组T1、T2、T3、T4 时VAS 评分均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组VAS 评分比较（，分）

表1 两组VAS 评分比较（，分）

2.2 两组LOTCA 评分比较 T1、T2、T3、T4 时，试验组LOTCA 评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组LOTCA 评分比较（，分）

表2 两组LOTCA 评分比较（，分）

2.3 两组PSQI 评分比较 T1、T2、T3、T4 时，试验组PSQI 评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组PSQI 评分比较（，分）

表3 两组PSQI 评分比较（，分）

2.4 两组患者应激反应比较 T1、T2 时试验组ET-1、Cor 低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组应激反应比较（）

表4 两组应激反应比较（）

2.5 两组不良反应发生率比较 T1、T2、T3、T4 时，试验组不良反应发生率低于参照组，但组间数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

肺部肿瘤是临床常见的疾病类型，其发病率较高，且呈偏年轻化趋势[13]。TL 具有微创、有效、术后恢复快等特点，对肺部肿瘤具有较好治疗效果[14]。术后对患者实施神经阻滞麻醉，有利于提高术后镇痛效果，减轻患者痛感，减少并发症[15]。前锯肌阻滞在TL 中的效果得到了临床肯定，但前锯肌阻滞作用范围局限于肋间神经外侧皮支及胸长神，而TL 后疼痛与切口刺激、肋骨破坏、肋间神经压迫、引流管刺激等因素关系密切，单独使用前锯肌阻滞，镇痛效果有限[16-18]。本研究探讨了老年TL 联合应用胸神经阻滞的效果及对认知功能的影响，以期为临床胸科接受胸腔镜肺叶切除的老年病人提供安全、高效、利于快速康复的新型镇痛方案。

术后麻醉阻滞效果直接影响患者痛感、睡眠质量，还可影响患者认知功能[19]。VAS、LOTCA、PSQI 是临床常用的评估机体疼痛、睡眠质量及认知功能的量表。本研究显示，T1、T2、T3、T4 时，试验组VAS 评分、LOTCA 评分、PSQI 评分、ET-1、Cor 均较参照组更低，与既往研究类似[20]，提示联合应用胸神经阻滞用于老年TL 术后，优势突出。分析原因为：第一，从阻滞范围来看，胸神经阻滞范围覆盖了前锯肌、肋间肌、背阔肌、胸膜及胸壁，与前锯肌阻滞可形成协同效果，有效弥补前锯肌阻滞的局限性，可发挥较理想的镇痛、镇静效果，降低患者术后疼痛，避免其因疼痛而引起睡眠障碍[21-24]。第二，前锯肌阻滞与胸神经阻滞联合使用，可进一步提高镇痛的完善性，在有效止痛的同时，可减少麻醉药物使用剂量，进而减少中枢神经功能损伤，利于术后患者认知功能的恢复[25，26]。

ET-1、Cor 是评估机体应激反应的常用指标。ET-1 是一种内源性长效血管收缩调节因子具有较强的正性肌力作用，其缩血管升血压效应可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足，心律失常以及心肌能量代谢障碍[27]。Cor 与机体循环系统效率高低关系密切。Cor 越高，机体循环系统运行效率越高，应激反应表现越强烈。本研究显示，ET-1、Cor 均较参照组更低。分析原因为创伤刺激可增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统及交感神经系统兴奋性，而交感神经兴奋，可引起ET-1、Cor 等因子大量分泌[28]。联合应用胸神经阻滞与前锯肌阻滞，在减轻机体痛感的基础上，可使交感神经兴奋度维持在正常水平，降低了中枢神经对疼痛的敏感度[29]。同时，联合阻滞麻醉可阻断脊神经根与中枢神经的联系，避免疼痛信息传入，进而降低机体应激。但联合阻滞对患者睡眠质量的改善，考虑与联合阻滞可减轻患者术后痛感，提高其治疗舒适度有关，但其具体机制尚未完全明确，还需进一步深入分析。在用药安全性方面，T1、T2、T3、T4 时，试验组不良反应发生率均较参照组更低。提示联合应用胸神经阻滞不会增加机体不良反应，安全性高。

综上所述，老年TL 联合应用胸神经阻滞，镇痛效果理想，可减轻认知功能损伤，降低机体应激反应，优化患者睡眠质量，且术后不良反应发生风险较低，安全性高。