基于聚类分析的糖尿病胃轻瘫中医证型分布研究

宋 宁，唐丽明，杜红跃，袁红霞

（1.天津市南开区三潭医院中医科，天津 300193；2.天津中医药大学附属保康医院，天津 300000）

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）又称糖尿病胃麻痹，是一种常见的糖尿病消化系统并发症，继发于糖尿病（diabetes，DM），以胃自主神经功能紊乱引起的胃动力障碍及胃排空延迟为特点的临床症候群[1]。1958 年由Kassander 第1 次明确提出DGP 的概念及详细症状。国外流行病学调查显示[2，3]，糖尿病患者出现DGP 的几率高达74.4%，而就诊于门诊的糖尿病患者中出现胃排空延迟情况的占比达30%～50%。在我国2型糖尿病患者中，出现胃排空延迟情况的几率为29.6%～65.0%。DGP 以胃肠动力下降、蠕动减慢、收缩力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱而致不同程度的胃潴留为主要特点，临床症状表现为早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、食欲不振、消化不良、腹泻、便秘、体重减轻等，常因饮食不当而诱发或加重[4]。本病严重影响患者的生活质量，并可引发难以控制的血糖波动，而导致病情恶化。近年来，中医药治疗DGP 在基础及临床方面均取得了较大进展，凸显一定优势，具有良好的发展前景。但目前中医界对于本病的辨证分型尚未达成统一的认识，各医家根据经验辨证施治，出现多法并立，诸方并存的局面，限制了中医药研究成果的扩大。因此，本研究应用科学的统计学方法研究DGP中医证型的分布规律，以期为统一DGP 的辨证分型提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年11 月-2019 年10 月在天津市南开区三潭医院及天津中医药大学附属保康医院就诊的DGP 患者256 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病诊断标准 符合中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》（2017 年版）[5-7]中糖尿病的诊断标准：凡具有糖尿病症状（有多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻），并符合下述内容之一的患者，可诊断为糖尿病：①随机血糖≥11.1 mmol/L（随机血糖指餐后任意时间的血糖值）；②空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（空腹状态定义为至少8 h 无热量的摄入）；③OGTT 试验2 h 后血糖≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状者，需另日重复测血糖以明确。

1.2.2 DGP 诊断标准 参照2013 年《美国胃肠病学杂志》刊发的《胃轻瘫临床管理指南》[8]：①糖尿病病史（≥1 年）；②胃轻瘫临床表现：存在持续性嗳气、早饱、饱胀、腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；③内窥镜或钡剂检查排除机械性梗阻；④胃排空延迟。

1.2.3 中医辨证标准 参照中华医学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1-3.15-2007）《中药新药临床研究指导原则》《中医病症诊断疗效标准》《中医临床诊疗术语证候部分》及《中医内科常见病诊疗指南证候部分》中涉及DGP 的标准[9]。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 纳入同时满足以下条件的患者：①明确诊断为DGP 或符合上述诊断标准者；②年龄为18～85 岁，神志清醒，思维及语言表达能力正常者；③医患关系良好，愿意接受并能配合完成测试，至少有1 次复诊记录的患者；④就诊前1 个月内常用药物（如降糖药、降压药等）没有变化者。

1.3.2 排除标准 ①糖尿病急性并发症者，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性脑梗死者；②妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；③合并严重的心脑血管疾病，或精神障碍等疾病；④降糖药物引起的胃肠道反应者。

1.3.3 剔除和脱落标准 ①受试者未按要求填写《糖尿病胃轻瘫中医证候要素提取表》，导致问卷无效；②受试者填写的调查问卷有明显的作假痕迹；③受试者未交回调查问卷。具有以上任意一条将被剔除。

1.4 方法

1.4.1 设计《糖尿病胃轻瘫中医证候要素提取表》[10-12]采用临床流行病学的调查方式，对入选的患者进行前瞻性研究。根据DGP 的常见临床症状、《中药新药临床研究指导原则》及《中医病症诊断疗效标准》中的“痞满、恶心、呕吐”的症状分级量化表涉及的症状和既往文献中常见证候要素特征[13-16]等，筛选本病的主要症状和伴随症状，包括：胃脘痞满、胃脘疼痛、胁肋疼痛、少腹胀痛、食欲减退、食后腹胀、早饱、多食易饥、烧心或灼热、呃逆、泛酸、恶心呕吐、嗳气、反胃、口苦口粘、喜冷饮、口干舌燥、口吐清涎、口臭、咽部梗阻感、口渴不欲饮、肢体困重、大便稀溏、大便难、便秘、里急后重、黑便、黏液血便、精神疲乏、四肢乏力、畏寒怕冷、四肢不温、烦躁易怒、失眠多梦、舌红、舌暗红、舌淡红、舌淡、舌有瘀斑、舌体胖大、薄白苔、薄黄苔、少苔、白腻苔、黄腻苔、燥苔、花剥苔、弦脉、细脉、数脉、滑脉、沉脉、缓脉、涩脉。设计《糖尿病胃轻瘫中医证候要素提取表》[17，18]，具体内容包括：①一般信息：患者姓名、性别、年龄、职业、糖尿病病程等；②中医四诊信息：中医证候要素、舌象、脉象。将中医证候要素提取表中的四诊信息进行量化，症状评分标准采用中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2010 年苏州全国中西医结合消化学术会议公布的《胃肠疾病中医症状评分表》，将各症状按是否出现记为0 或1，输入计算机并进行数据统计，对采集的四诊信息进行描述性统计分析及聚类分析。

1.4.2 数据采集 根据DGP 中医证候要素提取表收集病例资料，对符合纳入及排除标准的病例，认真、详实的填写相关信息，对数据进行整理、编号、核对，统一录入计算机，双重录入并进行仔细核对纠正，定期对调查表进行10%的抽样审核，符合率不应小于99%，后将调查表中的数据进行提取，进一步分析。

1.4.3 结果分析 以中医辨证的证候为纲，以证候要素提取表中的中医症状为目，对各症状出现的频率进行描述性分析及聚类分析，根据聚类分析树状图，由4 名职称为中医主治医师及以上的人员组成专家组，对所得结果进行分析，探讨DGP 的主要证候分布情况。

1.5 统计学方法 核实调查表中数据信息，调查表中数据由双人双机输入EXCEL 中，核对后提取数据信息，将二分类变量转化为数值变量，阳性症状赋值为1，阴性症状赋值为0。核对完数据后采用SPSS 22.0 软件进行数据分析和统计，计量资料采用（）表示，行方差检验；计数资料用[n（%）]表示，采用X2检验；对中医四诊症状信息采取频数分析；将出现的症状进行聚类分析，汇总出不同中医证型。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入256 例DGP 患者，经核对，剔除、脱落4 例，最终选择252 例有效病历资料用于数据分析，利用率为98.44%。252 例患者中男137 例，女115 例；年龄23～83 岁，平均年龄（56.97±14.04）岁；糖尿病病程1～35 年，平均病程（13.01±6.83）年。

2.1.1 年龄及性别 252 例患者各年龄段男性与女性的分布情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者年龄-性别分布情况[n（%）]

2.1.2 病程 252 例患者中，病程＜3 年的患者21 例（8.33%），≥3 年且＜10 年的患者94 例（37.30%），≥10 年的患者137 例（54.37%），表明随着糖尿病病程的延长，DGP 的发病率有上升趋势。

2.2 DGP 中医症状出现频次的描述性统计分析DGP 患者临床症状中出现概率在1%以下的有多食易饥和黏液血便，由于频数较低，故将其舍弃，不进行下一步聚类分析。出现概率＞50%的为胃脘痞满、胃脘疼痛、食欲减退、食后腹胀、精神疲乏；出现概率＜50%且＞30%的症状有早饱、烧心或灼热、恶心呕吐、嗳气、口苦或粘、大便难、烦躁易怒；出现概率＜30%且＞10%的症状有胸胁疼痛、少腹胀痛、呃逆、泛酸、反胃、口干舌燥、口吐清涎、口臭、咽部梗阻感、口渴不欲饮、肢体困重、大便稀溏、便秘、里急后重、四肢乏力、畏寒怕冷、四肢不温、失眠多梦，见表2。

表2 DGP 患者中医症状出现频率的描述性统计分析（n，%）

2.3 DGP 患者舌象分布特点的描述性统计分析DGP 患者舌质以舌质红为主，占所有舌象的49.21%，舌质红常见于湿热证及虚热证；舌质淡红和舌质淡两种舌象共占比42.46%，临床常见于气虚、血虚及阳虚证；舌质暗红、舌有瘀斑，两种舌象共占比17.06%，临床常见于气滞血瘀证；舌体胖大，所占比例为32.94%，常见于脾虚及阳虚证。舌苔以薄白或黄，或黄腻为主，腻苔主要反映湿证；少苔常见于阴虚或津亏证；燥苔及花剥苔由于病例数太少，故不纳入进一步聚类分析，见表3。

表3 DGP 患者舌象分布特点的描述性统计分析（n，%）

2.4 DGP 患者脉象分布特点的描述性统计分析 252例DGP 患者脉象主要以滑、细脉为主，沉、弦脉次之。滑脉占40.48%，临床常见于痰湿、食积和湿热证；细脉占39.68%，临床常见于气血两虚或湿邪为病；沉脉占33.73%，临床常见于里证；弦脉占28.57%，临床多见于肝胆病及痰饮病者，见表4。

表4 DGP 患者脉象分布特点的描述性统计分析（n，%）

2.5 DGP 患者中医症状聚类分析 经SPSS 22.0 进行聚类分析，结合聚类分析结果，经专家组分析，结果显示：聚为6 类时病例分布较平均，结果较易用临床知识解释，各类具体聚类结果见图1。根据国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》和中医专家组的意见，判定每类中的症状代表的证型，确定DGP患者中医证型为脾胃虚弱（寒）证、肝胃不和证、湿热内蕴证、痰浊中阻证、胃阴不足证、气滞血瘀证6种，见表5。

表5 中医证型聚类分析结果

图1 基于四诊信息聚类分析树状图

3 讨论

中医学无DGP 这一病名，但根据其临床症候特点，翻阅古代相关文献，将本病归入“消渴”合并“痞满”“积滞”“呕吐”“反胃”“恶心”“嗳气”等范畴，亦可根据其病机特点归入“胃缓”“胃痹”“痰饮”等病的范畴[18]。目前中医学对DGP 的发病机制尚无统一的认识，多数学者认为本病病位在脾胃，涉及肝、肾等多个脏腑，以糖尿病日久累积脾胃，导致脾胃虚弱运化失调为本，或因于肝郁气滞或因于胃阴亏损或因于痰浊内阻或因于湿热阻滞或因于气滞血瘀，寒热虚实错杂，最终归于脾胃运化失司，升降失常，本虚标实[19，20]。

本研究显示，DGP 的发病随年龄增长有逐步增加的趋势，且随糖尿病病程的延长，发病率有上升趋势。对34 个有统计学意义的症状信息进行频数统计，结果表明DGP 患者除胃脘痞满或疼痛、食后腹胀、食欲减退及精神疲乏的主症以外，伴随着肝郁、湿热、痰浊、食积及血瘀的相应症状。通过对四诊信息出现频率进行解读及对聚类分析树状图进行分析，可知DGP 患者病位主要在脾胃；以胃脘痞满或疼痛、食后腹胀、食欲减退及精神疲乏为主要临床表现；脾胃虚弱为本病的病机关键，脾胃虚弱，运化失司，中焦气机升降失常，脾胃虚弱运本，气滞、食积、湿阻、湿热、痰浊、血瘀等病理因素阻滞气机升降引起胃失和降为标，本虚标实，虚实夹杂。

综上所述，DGP 可分为脾胃虚弱（寒）证、肝胃不和证、湿热内蕴证、痰浊中阻证、胃阴不足证及气滞血瘀证6 个中医证型。