中药治疗口腔扁平苔藓的用药规律研究

陶震芳 钱华

关键词：口腔扁平苔藓;健脾化湿护膜法;膏方调治;中医临床经验

【中图分类号】  R781.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01

口腔扁平苔藓为临床常见慢性口腔黏膜皮肤疾病，发病原因多与精神因素、免疫因素、感染因素、微循环障碍等有关，主要表现为口腔黏膜充血、糜烂、溃疡等症状，并伴强烈疼痛感受，严重影响患者生存质量。目前在对该病治疗中，糖皮质激素为主要治疗药物，但在长期治疗中可能会影响患者整体免疫能力，增加其口腔黏膜癌变发生风险。

1 因机治则

中医在历代医籍中没有该病的相应记载，在一些文献中多称为口藓或口蕈，病因常因风热湿毒之邪侵袭口腔，搏结于黏膜，流连不去，致使气血失和而致;或因久病伤阴，血虚风燥，黏膜失于濡养而致;或因阴虚内热，虚火上炎，耗伤阴精，黏膜失于濡养所致;或因情志不舒，肝气郁结，导致气滞血瘀而发生;或因脾湿不运，湿热上蒸于口，而致黏膜充血、水肿、渗出、糜烂。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆有脾胃衰而生也”。除外上焦心脾之实火循经上炎，下焦阴精虚亏致水浅不藏，使脾胃虚衰之火上行，进而引发口疮，但焦脾土虚寒至浮火上游[1-2]。而三焦之气火会相互影响。脾胃为后天之本，位居中焦，土不敛火，心火盛，阴火乘土，上炎口舌;脾胃气冲，可使中焦之冲火安敛。胃阴耗伤，虚火上炎，而津血同源，使口舌不能得以濡养，进而引发病证。因此在对口疮治疗中，脾胃不足、心脾积热可能为口疮发病根本，主要包含虚实两种，实证多因心脾蕴热、气滞血瘀引发，虚证多为血虚风燥、阴津虚亏，在对其治疗中，虚证者需疏风润燥、滋阴养血，实证者需理气化瘀，以改善口疮症状。

2 治疗方法

2.1 四君子汤

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，为补气方，方中人参可补五脏元气，白术可温补脾胃，茯苓可致五脏清气，甘草可调和五臟愆和之气，四种药物均为甘温药，温中得气，甘得中味，多用于气虚病症治疗。脾土为五脏之母，健脾则来气，因此补益脾虚不单纯补气，还需强化机体生气能力，因此应用白术以补益脾脏，而气虚则浊生，加用茯苓，可清浊。为守中焦，佐用炙甘草，可调和诸药，调和中焦[3]。口疮发病基础为脾胃不足，而四君子汤可补脾虚，因此在对口腔扁平苔藓患者治疗中，用药方剂基础为四君子汤，在此基础上，结合患者辩证情况加减药物完成治疗。现代医学研究发现，四君子汤中，人参皂苷具抗衰老、抗氧化等作用，可减轻口舌部黏膜缺血引发的氧化应激性损伤，为黏膜修复提供环境基础;白术中主要成分为挥发油、内酯类化合物、多糖类化合物等，具调节免疫力、抗炎、调节胃肠道功能等作用，可对抗口舌部黏膜炎症反应状态，并通过其胃肠道刺激作用，可减少消化道内容物堆积，减少肠道毒素吸收能力，可进一步控制患者消化道炎症反应程度。茯苓主要作用为抗炎、增强免疫力等，可通过提升患者自身免疫能力对抗口舌部黏膜炎症反应程度。甘草主要作用为抗炎、抗氧化、提高免疫力等作用，可协同茯苓、白术共同起到抗炎、调节免疫力等作用，以促进黏膜愈合[4]。

四君子汤原方剂中，人参价格相对昂贵，为满足药物性质、患者经济状况，可选择党参（10～20g）替代治疗。若患者阴液亏损，即存在口舌干燥症状，可将人参替换为北沙参;若患者寒热难辨，可将人参替换成太子参;若患者大便秘结，可将人参替换成玄参。茯苓治疗中，若患者胃肠湿热，可将茯苓替换为土茯苓;若患者睡眠不佳，可将茯苓替换成茯神。白术用药期间，可结合患者排便情况、是否伴有气滞血瘀情况进行药物种类选择，即若患者气滞血瘀，可该用莪术，若患者大便稀溏可该用苍术。甘草用量中，若患者明显恶心呕吐症状，则将5g用药剂量减为3g;若患者伴有胃肠湿热，则可改用为六一散。

2.2 泻心汤合泻黄散加减

口腔扁平苔藓实证中，主要临床表现为病变部位白斑纹，存在敏感疼痛、红斑充血症状，并伴口苦、尿黄、便干等症状，舌暗红，心烦少寐，苔黄，脉弦数，需予以理气化瘀、清心脾热治疗，可应用泻心汤合泻黄散加减治疗。泻心汤出自《金匮要略》，具燥湿泻火之效，主治邪火内炽、积热上冲而引发的口舌生疮、目赤肿痛。方中主要成分包括大黄（6g）、黄连（3g）、黄芩（3g），方中黄芩、黄连苦寒，可泻心火、清邪热;大黄苦寒可通降止血，其方名为泻心，实则泻胃，可疏散中焦热气，使气血顺行。泻黄散出自《小儿药证直诀》，主治脾胃伏火证。脾属中土，色黄，开窍于口，华在四白、唇，脾火亢盛，则生口疮、烦渴，泻黄散治疗中，即可清泻脾中伏热，又可振脾胃气机，方中以风药为重，可使脾火清泻而正气无伤。在对口腔扁平苔藓实证患者治疗中，应用泻心汤合泻黄散加减治疗，即大黄、黄连、甘草、白鲜皮、柴胡、金莲花各10g，丹参20g，石膏、延胡索、赤芍各15g治疗，通过大黄、黄连、白鲜皮，可清邪热，石膏可除烦止渴，丹参、延胡索、赤芍可助气血运行，在此基础上应用柴胡可和解表里，以改善患者气滞血瘀、邪火上炎症状，以促进患者口腔病灶修复。现代医学研究发现，大黄可刺激结肠、十二指肠，增强肠道推进性蠕动作用，同时大黄具抗菌作用，以减少病灶黏膜感染性损伤;黄连具抗细菌毒素、抗菌等作用，通过破坏细菌结构、抑制细菌糖代谢作用，以抑制患者细菌感染情况，同时具抗腹泻作用，可减少大黄对其消化道刺激作用，避免患者出现严重腹泻症状;在此基础上，白鲜皮同样具抗菌作用，可辅助大黄、黄连对抗病灶部位炎性感染情况;应用丹参、赤芍、延胡索，可改善口舌部位黏膜缺血性损伤情况，为其黏膜自我修复提供血运基础，因此可改善患者口舌部黏膜损伤情况[5]。

2.3 沙参麦冬汤合四物汤加减

口疮虚证多因血虚风燥、阴津虚亏，临床证见病变黏膜存在斑块状角化病变或灰白斑纹病变，病变部位粗糙，并伴有口舌干燥、眩晕耳鸣、失眠多梦等症状，舌质红，苔薄白或苔薄黄，脉细数，需予以疏风润燥、滋阴养血治疗。沙参麦冬汤出自《温病条辨》，具甘寒生津、清养肺胃之效，方中沙参、麦冬可清养肺胃，生扁豆、生甘草可甘缓和胃，天花粉、玉竹可生津，配以桑叶，可清宣燥热，诸药合用，具生津润燥、清养肺胃之效，方中以甘寒养阴药物为主，配伍甘平培土、心凉清润药物，可平和药性，使清不过寒、润不呆滞，多用于咽干口渴、干咳少痰疾病治疗。四物汤中主要成分包括当归、川芎、白芍、熟地黄，具活血化瘀、滋阴生液等作用，多用于气血不足引发的贫血、大便秘结治疗。在对口疮虚证患者治疗中，应用沙参麦冬汤合四物汤加减治疗，即玉竹、丹参20g，沙参、麦冬、当归、白芍、熟地黄各15g，女贞子、白鲜皮、绿萼梅、墨旱莲各10g，甘草10g，偏气虚者加甘草、党参;肝火旺盛者加栀子、龙胆草;湿热加虎杖、土茯苓、茵陈;夜不能寐者加夜交藤、酸枣仁。现代药理研究发现，玉竹具调节机体免疫力、调节循环等作用，与丹参联合应用，可改善患者病灶黏膜血运情况，同时可提升患者自身炎症因子清除能力;麦冬具抗氧化、抗衰老、调节免疫系统等作用，当归可对抗平滑肌痉挛，白芍可抑制血管收缩，熟地黄可抗氧化、抑制氧化应激反应等作用，女贞子可提高机体免疫力、抗衰老，墨旱莲可改善循环状态，上述药物联合应用后，可通过改善口舌部黏膜血流状态、提升患者自身免疫能力，以促进创面愈合，同时绿萼梅主治胃肠道功能障碍症状，可抑制胃肠道毒素吸收作用，降低机体炎症反应程度，进而可改善患者临床症状，促进创面愈合。

3 对口腔扁平苔藓治疗特征

在对该病治疗期间，方中经常酌情增加花药类，如绿萼梅、墨旱莲、金莲花等，取花类药物能宣、能浮、能透、能解毒、可消肿等作用。同时在其治疗中，多重用丹参、甘草，以活血化瘀、补气健脾，通过丹参活血化瘀作用，以改善患者整体循环状态，促进口腔黏膜愈合。

在此基础上，加强对患者健康宣教同样为治疗重点，包括帮助患者了解疾病发生原因、口腔卫生维持方法，并帮助患者树立康复信心，使其坚持治疗，以保证药物治疗效果。而在中药汤剂治疗基础上，建议佐用康复新液口腔含漱，以促进溃疡面愈合。

4 病案举例

案例1：赵某，男性42岁，2021年10月8日初诊，主诉口腔扁平苔藓反复2年，红肿不著，疼痛不甚，经久难愈;胃脘痛，纳少脘胀，痛势隐隐;手足不温，面色少华，口腔黏膜见灰白色病变，创面粗糙，伴口舌干燥、眩晕耳鸣，苔薄白，舌质红，院外诊断为口腔扁平苔藓，应用康复新液治疗，单次治疗后症状缓解，但停药后反复，随求中医治疗。经辩证后，诊断为虚证，遂应用沙参麦冬汤合四物汤加减治疗，即玉竹、丹参20g，沙参、麦冬、当归、白芍、熟地黄各15g，女贞子、白鲜皮、绿萼梅、墨旱莲各10g，甘草10g;因患者伴胃脘痛癥状，遂加陈皮6g、柴胡5g，以升举清阳之气，令中焦气充，温土敛火，进而可在补土基础上，使阳气生发。同时指导患者注意口腔卫生，平素规律生活。每日1剂，水煎后早晚两次分服，共28剂。2021年11月5日二诊，口舌部创面减少，疼痛感受减弱，停止西药后未见复发，因寐欠安，遂加夜交藤、酸枣仁各10g，上述方剂均加银耳、冰糖、蜂蜜、红枣各200g，浓煎收膏，每次用药20mL，2次/d，早晚空腹温水调服。服用28剂后，三诊见旧疮已消，未见新疮，西药渐停。

案例2：张某，女，68岁，2021年9月10日初诊，主诉双侧颊侧白色网状条状糜烂，反复发作3年余，因出现过激情绪后发作，3天前，患者劳累后出现过激情绪，双侧颊侧出现白色网状条纹病灶复发，疼痛剧烈，并伴口舌干燥，睡眠不佳，大便溏稀。经确诊为口腔扁平苔藓，属虚实夹杂证，遂应用四君子汤加减治疗，考虑到患者经济水平问题及口干症状，将方中人参替换为北沙参，因患者睡眠不佳，将茯苓替换为茯神，其它两味药物不变;患者大便溏稀，遂应用四君子汤合乌贝散加减治疗，方药组成：北沙参15g，茯神20g，白术10g，生甘草10g，白芷10g，白及10g，海螵鞘15g，生地黄15g，延胡索15g，麦冬10g，蒲公英15g，黄芩10g，生黄芪20g，三七粉3g，7剂，除三七粉外，其余成分水煎，取汁后口服三七粉及汤剂，早晚分服。同时指导患者平素保持稳定情绪，避免过度劳累，注意口腔卫生。2021年9月17日复诊，患者双侧颊侧白色网状条纹病灶缩小≥80%，仅可见1.0cm×1.0cm大小创面，疼痛感受显著缓解，因患者伴头晕症状，二便改善，遂加丹参、白芍各20g，天麻10g，用药方式与前同，共28剂;2021年10月22日复诊时，见双侧颊侧创面消失，患者主诉疼痛感受消失，且大便溏稀、睡眠不佳等症状均明显改善;舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉细缓。湿热已除，证候重点为脾虚运化失健，拟方健脾助运，化湿护膜，即炒薏仁、茯苓神、珍珠母各20g，党参、炒白术、银花、白鲜皮、地肤子、凤凰衣、玉竹各10g，淮山药15g，甘草6g，上述方剂均加银耳、冰糖、蜂蜜、红枣各200g，浓煎收膏，每次用药20mL，2次/d，早晚空腹温水调服，连服14剂后患者二便正常，睡眠改善，主诉疼痛减轻，脉细缓，湿热已除;后续开膏方继续服用，随诊至今，患者精力明显好转，面色红润，纳谷及二便正常，口腔扁平苔藓一直未复发，两侧颊黏膜光滑，灰白色网状条纹亦消失。

5 小结

在治疗口腔扁平苔藓时要辨病与辨证相结合，该病的病位在口，其本在脾，故治疗以健脾化湿护膜法为主，且用药处处兼顾脾胃，防止寒凉药伤胃，重镇滋补药滞胃，辛热药耗气灼胃。在对口腔扁平苔藓治疗中，以“四君子汤”、“泻心汤合泻黄散”、“沙参麦冬汤合四物汤”补土治疗，且在治疗中多应用花药治疗，取其质地轻扬效果，且重用丹参、甘草，并强调同步健康教育指导，以提升患者康复质量。

参考文献：

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[3]许笑宇， 施赛婷， 江伟骏，等. 益火补土法治疗脾虚气滞型功能性消化不良38例观察[J]. 浙江中医杂志， 2019， 54（4）：259.

[4]苏学林， 汤井源， 朱清毅. 补土伏火法治疗肾癌[J]. 中医学报， 2020， 35（8）：1616-1619.

[5]刘晴晴， 林炜基， 龙文杰，等. 益火补土法治疗冠心病的理论探索及临床应用[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2022， 20（1）：176-178.

作者简介：

第1作者：陶震芳（1976-），女，汉，本科，主治中医师，研究方向为中医治疗内科杂病 。Email-1460918677@qq.com

通讯作者：钱华，1968-10，女，汉，江苏扬州，硕士研究生，主任中医师，研究方向为中医内科消化系统疾病。