基于医疗联合体架构的全专联合诊疗模式探索研究

竺琼 朱艳 孙雅 张治 樊长旭 陈晓彬 徐嘉漪

摘 要 目的：分析全專联合诊疗模式的实施效果，为优化区域1+1+1”签约服务，探索分级诊疗的发展提供依据。方法：以正式运行徐汇区全专云医联平台的时间作为划分依据，收集比较2017年6月1日—2018年5月31日和2018年6月1日—2019年5月31日的以下数据：（1）徐汇区“1+1+1”签约居民的签约组合内医疗机构就诊情况；（2）徐汇区65岁以上“1+1+1”签约居民健康管理情况；（3）上海市级预约转诊平台与徐汇区全专云医联平台的双向转诊情况。结果：徐汇区全专云医联平台运行前一年，徐汇区“1+1+1”签约居民的签约组合内医疗机构就诊人次数为4 859 064，运行后第一年为4 829 679，未见明显变化。徐汇区全专云医联平台运行前一年，徐汇区65岁以上居民的健康管理率为73.28%，运行后第一年为75.01%，同比上升1.73%。徐汇区全专云医联平台运行后第二年，徐汇区“1+1+1”签约居民的上转、下转人次较第一年有所增加；运行后第一年的双向转诊率为52.32%，第二年为46.46%，同比下降5.86%，但其双向转诊率均显著高于上海市级预约转诊平台的同年相关数据。结论：全专联合诊疗模式对区域分级诊疗的实施发挥了积极作用，但与实现全面转变传统就医观念、合理有序就医仍有一定差距，通过进一步推进上海市医疗行业的数字化转型，全专联合诊疗服务未来可期。

关键词 分级诊疗 全专联合诊疗模式 双向转诊

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）08-0007-04

引用本文 竺琼， 朱艳， 孙雅， 等. 基于医疗联合体架构的全专联合诊疗模式探索研究[J]. 上海医药， 2022， 43（8）： 7-10， 31.

基金项目：2020年度上海市中西医结合学会社区医学与健康管理科研课题项目（2020-60）；2019年度徐汇区医学科研政策研究项目（SHXH201963）

Research of the general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode based on the medical consortium structure

ZHU Qiong1， ZHU Yan2， SUN Ya3， ZHANG Zhi4， FAN Changxu5， CHEN Xiaobin2， XU Jiayi6（1. Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. Medical Supervision Department of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 3. Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 4. Respiratory Medicine Department of Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200232， China； 5. Health Development Research Office of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 6. Community Management Department of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the implementation effect of the general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode， and to provide a basis for optimizing regional 1+1+1 “contract service and exploring the development of graded diagnosis and treatment. Methods： The following data were collected and compared from June 1， 2017 to May 31， 2018 and from June 1， 2018 to May 31， 2019 based on the official operation time of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform： （1） The medical institution visits of the “1+1+1” contracted combination portfolio of contracted residents in Xuhui District； （2） health management of “1+1+1” contracted residents over 65 years old in Xuhui District； （3） two-way referral between Shanghai municipal appointment referral platform and Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform. Results： In Xuhui District， the number of visits to medical institutions in “1+1+1” contracted combination portfolio of contracted residents was 4 859 064 one year before the operation of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform， and 4 829 679 in the first year after operation， which showed no significant changes. The health management rate of residents over 65 years old in Xuhui District was 73.28% one year before the operation of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform， and 75.01% in the first year after operation， which increased of 1.73% year-on-year. In the second year after the operation， the number of up-referral and down-referral of “1+1+1” contracted residents increased compared with the first year； the two-way referral rate was 52.32% in the first year after operation， and 46.46% in the second year， which decreased by 5.86% year-on-year， but the two-way referral rate was significantly higher than the relevant data of Shanghai municipal appointment referral platform in the same year. Conclusion： The mode of general practice and specialist combined diagnosis and treatment has played a positive role in the implementation of regional graded diagnosis and treatment， but there is still a certain gap between the realization of a comprehensive transformation of traditional medical concepts and a reasonable and orderly medical treatment， and by further promoting the digital transformation of the medical industry in Shanghai， general practice and specialist combined diagnosis and treatment services can be expected in the future.AB837716-643C-428A-9C3E-8E7C10CEAC68

KEY WORDS graded diagnosis and treatment； general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode； two-way referral

国家卫生健康委员会发布的《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》[1]中明确指出，要充分利用远程医疗、远程教学等信息化手段下沉优质医疗资源，提升基层医疗服务能力和优质医疗资源的可及性。2015年，上海市启动新一轮社区卫生服务综合改革，推出了“1+1+1”签约服务，即居民在自愿选择1家社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择1家区级医疗机构和1家市级医疗机构进行签约。签约居民可在“1+1+1”签约组合内的任何1家医疗机构就诊，在签约组合以外的医疗机构就诊时，家庭医生可以通过上海市级预约转诊平台为居民安排转诊至上级医疗机构。为进一步丰富区域内“1+1+1”签约服务内涵，促进合理有序转诊，推进分级诊疗落地，上海市徐汇区全专云医联平台于2018年6月正式运行。

徐汇区全专云医联平台是基于区域两个紧密型医疗联合体的卫生资源优势，由全科和专科医生在云平台上为“1+1+1”签约居民开展包括联合诊疗、双向转诊、预约检查、康复指导、视频教学和多方会诊等在内的整合协同服务。全科和专科医生在诊疗中可通过平台调阅患者的健康档案和诊疗信息，制订精准诊疗方案，并实现诊疗全程的共享和教学。通过徐汇区全专云医联平台转诊的“1+1+1”签约居民可在医疗联合体内快速便捷地完成转诊、转检等进一步诊疗，实现疾病的全程管理。

本文通过收集和比较上海市徐汇区13家社区卫生服务中心“1+1+1”签约居民在徐汇区全专云医联平台运行前后的就诊流向、健康管理情况（对个体和群体的整体健康状况及其危险因素进行全面监测评估、有效干预和连续跟踪服务）和双向转诊情况，分析全专联合诊疗模式的实施效果，为优化区域“1+1+1”签约服务，探索分级诊疗的发展提供依据。

1 資料与方法

1.1 一般资料

收集徐汇区“1+1+1”签约居民在徐汇区全专云医联平台运行前后的就诊、健康管理和双向转诊等相关数据。

1.2 研究方法

以正式运行徐汇区全专云医联平台的时间作为划分依据，比较2017年6月1日—2018年5月31日和2018年6月1日—2019年5月31日的以下数据：（1）徐汇区“1+1+1”签约居民的签约组合内医疗机构就诊情况；（2）徐汇区65岁以上“1+1+1”签约居民健康管理情况；（3）上海市级预约转诊平台与徐汇区全专云医联平台的双向转诊情况（由于徐汇区全专云医联平台运行前没有双向转诊数据，因此收集平台运行后2年内的数据，即2018年6月1日—2020年5月31日）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约组合内医疗机构就诊情况

徐汇区全专云医联平台运行前一年，徐汇区“1+1+1”签约居民的签约组合内医疗机构就诊人次数为4 859 064，运行后第一年为4 829 679，未见明显变化，见表1。

2.2 65岁以上签约居民健康管理情况

徐汇区全专云医联平台运行前一年，徐汇区65岁以上居民的健康管理率为73.28%，运行后第一年为75.01%，同比上升1.73%，见表2。

2.3 签约居民双向转诊情况

徐汇区全专云医联平台运行前一年，徐汇区“1+1+1”签约居民通过上海市级预约转诊平台就诊的双向转诊率为4.95%，运行后第一年为4.24%，同比下降0.71%，运行后第二年为10.64%，同比上升6.40%。

徐汇区全专云医联平台运行后第二年，徐汇区“1+1+1”签约居民的上转、下转人次较第一年有所增加；运行后第一年的双向转诊率为52.32%，第二年为46.46%，同比下降5.86%，但其双向转诊率均显著高于上海市级预约转诊平台的同年相关数据，见表3。

3 讨论

2015年国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[2]后，全国各地开始探索分级诊疗的落地模式[3]。经过数年来的实践探索，各地分级诊疗模式各有特色，但仍面临数据孤岛、转诊无序、联动脱节等问题[4]。以上海市闵行区为例，实施分级诊疗模式后，医疗联合体内双向转诊量和上级医疗机构对社区的技术帮扶均明显有所增加，但仍存在下转不畅等问题[5]。本文通过分析全专联合诊疗模式运行前后的徐汇区“1+1+1”签约居民就诊、健康管理和双向转诊等相关数据，探讨分级诊疗实施过程中存在的问题和改善建议。

3.1 全专联合诊疗模式有助于实现合理有序的双向转诊

本次调查显示，徐汇区全专云医联平台运行前一年，徐汇区65岁以上居民的健康管理率为73.28%，运行后第一年为75.01%，同比上升1.73%。实施双向转诊的过程中，全科医生缺乏与上级医疗机构专科医生的沟通渠道，导致患者转诊后就医通道不畅，下转也非常不便[6]。基于医疗大数据技术的互联网分级诊疗信息系统既能优化转诊流程、整合区域内医疗资源，又能促进居民健康档案的建立与使用，切实推进了双向转诊的落地[7]。与传统全科门诊相比，全专联合诊疗模式能够将二、三级医疗机构的专科医生纳入到全科门诊工作中，对疾病的诊疗更精准、更合理，在社区首诊环节就实现了精准分流。对于确实需要转诊至上级医疗机构的患者，由专科医生作为媒介进行转诊、转检的无缝对接。对于在上级医疗机构就诊后符合下转标准的患者，全科医生能够通过信息化平台的大数据及时获取上级医疗机构的就诊用药记录、检查结果和出院小结等内容，成功建立了慢性病康复转诊和社区卫生服务中心后续健康管理的一体化闭环通道。AB837716-643C-428A-9C3E-8E7C10CEAC68