上海市金山区张堰镇家庭医生开展老年人签约服务的效果研究

张珂 段国威 王进 陈红 吴菁

摘 要 目的：通过签约老年居民2018-2020年体检结果分析家庭医生签约服务的效果，为改进服务模式和干预措施提供依据。方法：收集2018-2020年完成健康体检的3 397位60岁及以上簽约的老年居民的体检信息，其中男性1 418人，女性1 979人，平均年龄为（70.53±6.32）岁。通过分析2018-2020年3年的体检结果异常检出情况来评价签约服务的成效。结果：2018-2020年老年居民的血脂异常、超重及肥胖、心电图异常、脂肪肝及胆囊疾病等的检出率趋势变化差异无统计学意义（P>0.05），血糖升高、肝功能异常、肾功能异常、血压升高、胸片异常和总的异常检出率趋势变化差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：60岁以上老年人患病率较高，其中慢性病指标较为突出，通过家庭医生签约后干预管理，部分体检指标有所改善，提升家庭医生针对体检有异常的老人提供个性化服务，能改善签约居民健康状况。

关键词 老年人；家庭医生；签约服务；效果

中图分类号：R69 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）08-0042-04

引用本文 张珂， 段国威， 王进， 等. 上海市金山区张堰镇家庭医生开展老年人签约服务的效果研究[J]. 上海医药， 2022， 43（8）： 42-45.

Study of the effect of family doctors contracted service for the elderly people in Zhangyan Community of Jinshan District， Shanghai

ZHANG Ke1， DUAN Guowei1， WANG Jin1， CHEN Hong1， WU Jing2（1.Department of Prevention and Health Care of Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China； 2.Office of Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of family doctors contracted service through the physical examination results of contracted elderly residents from 2018 to 2020， so as to provide a basis for improving the service mode and intervention measures. Methods： The medical examination information of 3 397 elderly residents aged 60 and above who completed health examinations from 2018 to 2020 were collected， and there were 1 418 males and 1 979 females， with an average age of （70.53 ±6.32） years. The effect of contracted services was evaluated by analyzing the abnormal detection of physical examination results in the three years from 2018 to 2020. Results： From 2018 to 2020， there was no significant difference in the trend of the detection rate of dyslipidemia， overweight and obesity， abnormal electrocardiogram， fatty liver and gallbladder disease among elderly residents（P>0.05）. There were statistically significant differences in the trend of blood glucose elevation， abnormal liver function， abnormal renal function， elevated blood pressure， abnormal chest X-ray and total abnormal detection rate（P<0.05）. Conclusion： The elderly over 60 have a high prevalence rate， among which the indicators of chronic diseases are more prominent， through the intervention and management of the family doctor after signing the contract， some physical examination indicators have been improved， and the family doctor can provide personalized services for the elderly with abnormal physical examination， which can improve the health status of the contracted residents.09D42368-E437-483D-B611-9B97A6BFB7C5

KEY WORDS the elderly people； family doctor； contracted service； effect

社区卫生服务中心是保障老年人健康的重要关口，其工作重点是为社区签约居民提供更优质、个性化的医疗保健服务。家庭医生签约服务是实现基层首诊的核心，是建设分级诊疗制度的重要保障机制，也被列为我国深化医药卫生体制改革的重要任务之一[1]。健康体检是实施居民健康管理的方向，也是检验家庭医生签约服务效果的措施，不仅能够为家庭医生签约服务工作提供可靠依据，而且可以促进慢性病管理工作[2]。从而使家庭医生团队真正成为签约居民的“健康守门人”，逐步实现既管健康，又管服务质量的最终目标。本研究旨在通过分析签约老年居民的健康体检结果，评价家庭医生的签约服务效果。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2018-2020年健康体检的签约的3 397名老年居民的体检资料，其中男性1 418人，女性1 979人。年龄63～97岁，平均年龄为（70.53±6.32）岁。纳入标准为：（1）年龄≥60岁；（2）连续3年自愿接受体检并经家庭医生干预的居民。

1.2 方法

分析2018-2020年签约老年人的健康体检指标变化情况，评价家庭医生签约服务效果。家庭医生签约服务内容包括每年按国家健康体检标准对老年人开展体检，体检内容有空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、血压、体质量指数、心电图、影像学、肝、胆、脾的超声检查；家庭医生根据体检结果对签约居民给予针对性的个性化干预服务，主要以养成签约居民健康行为和正确生活方式的干预作为重点；对符合诊断标准的患病人群按诊疗规范采取诊疗措施。对未签约居民的体检结果进行分发体检报告并解释指标，告知异常情况并进行规范化诊疗，未形成全过程的干预。

1.3 判断标准

（1）血糖升高：空腹血糖≥6.1 mmol/L。（2）肝功能异常：丙氨酸氨基转移酶>40 U/L、门冬氨酸氨基转移酶>40 U/L或总胆红素>17.1 mmol/L[3]。（3）肾功能异常：肌酐升高（男性>106 mmoI/L，女性>97 mmol/L），或尿素>7.0 mmol/L，或尿酸升高（男性>476 mmol/L，女性>434 mmol/L）[4]；（4）血脂异常：符合以下一种或以上，①总胆固醇≥5.18 mmol/L，②三酰甘油≥1.70 mmol/L，③高密度脂蛋白胆固醇<0.91 mmol/L，④低密度脂蛋白胆固醇≥3.10 mmol/L[3]；（5）血压升高：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg[3]；（6）体质量指数<18.5 kg/m2为消瘦；18.5 kg/m2≤体质量指数<24.0 kg/m2为正常；24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重；BMI>28.0 kg/m2为肥胖[3]；（7）脂肪肝、胆囊疾病以B超检测作为诊断依据；（8）心电图异常和胸片异常诊断参照《诊断学》（第8版）[4]。

1.4 统计学方法

数据分析应用Excel 2003软件建立体检数据库，采用SPSS 20.0软件统计分析。计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2018—2020年总体异常检出情况

3年参与体检的人数为3 397人，2018年异常检出人数为3 324人，异常检出率为97.85%；2019年异常检出人数为3 296人，异常检出率为97.03%；2020年异常检出人数为3 261人，异常检出率为96.00%，差异有统计学意义（P<0.001，表1）。3年间血糖升高、肝功能异常、肾功能异常、血压升高、胸片异常检出率的差异均有统计学意义（均P<0.05，表1）。

按病种分类显示，2018年和2019年患病率前3顺位均为血脂异常、超重及肥胖、血压升高；2020年患病率前3顺位为血脂异常、超重及肥胖、心电图异常。

2.2 2018—2020年不同性别的异常检出情况

3年间男性和女性的异常检出率差异无统计学意义（P>0.05，表2）。2018年女性的血糖升高的检出率高于男性，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。3年间女性的血脂异常、血压升高、脂肪肝的检出率均高于男性，肝功能异常、肾功能异常、心电图异常、胸片异常、胆囊疾病的检出率均低于男性，差异均有统计学意义（均P<0.05，表2）。

2018年男性患病率的前3顺为血脂异常、超重及肥胖、心电图异常；女性患病率的前3顺位为血脂异常、血压升高、超重及肥胖。2019年男性患病率的前3顺位为血脂异常、心电图异常、超重及肥胖；女性患病率的前3顺位为血脂异常、血压升高、超重及肥胖。2020年男性患病率的前3顺位为血脂异常、超重及肥胖、心电图异常；女性患病率的前3顺位为血脂异常、超重及肥胖、血压升高。见表2。

3 讨论

目前，中国已经逐渐进入老龄化社会。截至2018年，60岁以上老年人口达到2.49亿，占总人口的17.9%[5]。上海金山区目前常住人口82万，其中60岁以上老年人18.6万，占总人口22.68%。家庭医生制签约服务是发现签约居民健康问题，寻求解决问题方法。通过开展定期随访、疾病干预与健康管理等服务为社区签约居民提供优质、个性化的医疗保健服务，从而降低签约居民体检异常检出率，促进居民健康。

本次研究结果显示，上海金山区张堰镇60岁及以上签约居民主要健康问题为血脂异常、超重及肥胖、血压升高及心电图异常。血脂异常3年异常检出率分别为62.64%、61.91%、62.70%，均处异常检出率的首位，这结果高于广州60岁以上老年人的56.37%[6]。超重及肥胖在3年体检结果中排第二位，异常檢出率分别为50.10%、54.61%、50.93%，这结果均低于北京60岁以上老年人的59.75%[7]。血压升高检出率在2018和2019年排第3位，在2020年排第4位，3年间血压升高的检出率有下降趋势。血压升高的检出率低于南京60岁以上老年人的56.09%[8]。心电图异常检出率在2018和2019年排第4位，2020年排第3位，提示老年人心脏疾病高发，应注重日常监测与用药，以防发生因心脏疾病引起的突发事件。而血糖升高的检出率在体检中排位较后，相比其它异常检出率较低，提示上海金山区张堰镇老年人血糖控制情况较好。3年体检结果显示，慢性病相关指标的异常检出率较高。中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）指出，应加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康预期寿命，家庭医生团队针对签约居民的医疗服务也应注重于慢性病防治的卫生服务[9]。09D42368-E437-483D-B611-9B97A6BFB7C5

2020年体检指标异常检出情况与前两年相比，血糖升高、肾功能异常、血压升高、胸片异常指标好转，家庭医生团队针对指标异常情况干预效果较好，居民的依从性有所提高。血脂异常、超重及肥胖、心电图异常、脂肪肝、胆囊疾病等指标未见明显好转，其中血脂异常、超重或肥胖和脂肪肝均与不合理饮食、运动相关，提示家庭医生团队更要针对合理饮食、多食粗粮、减少脂类摄入、增强体育锻炼等生活方式进行干预，促进异常指标的改善。而心电图异常与胆囊疾病往往不可逆转，应做好疾病的预后处理，加强定期检查、随访，提高居民健康生活质量。肝功能异常指标与前两年相比更差，可能与随年龄增大，肝脏功能随之下降有关。另一方面上海金山区张堰镇大部分老人年轻时患有血吸虫肝病，随年龄增加，未及时用药，逐渐演变成血吸虫性肝硬化，提示下一步家庭医生要关注签约居民的肝功能，及时用药干预，同时也要对脂肪肝患者进行宣教，避免演变成肝硬化。

3年体检结果总体异常检出率呈逐年下降趋势，说明家庭医生签约服务取得较好效果，签约居民的健康素养大幅提高，健康意识有所改善。中共中央、国务院向社会公布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出到2030年达到“人民健康水平持续提升，主要健康危险因素得到有效控制；全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，健康服务能力大幅提升”的目标[10]。家庭医生签约服务要紧紧抓住“健康中国2030”所提出的规划主线，从医疗卫生各个方面对签约居民做好健康管理。

总之，作为社区居民健康守门人的家庭医生团队，应严格按照国家基本公共卫生服务规范要求对签约居民进行健康管理，三级预防并重[8]。本次体检结果分析基本显现了辖区内的高发疾病分布情况，为下阶段的健康管理提供了突破口，提示家庭医生团队签约服务可从多发病、常见病入手，通过多样化的宣教，提升城乡居民健康理念，改善不良生活行为[11]，同时采取有效的行为干预措施，改善和提高社区签约居民的健康状况和生活质量。

参考文献

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[9] 国务院. 《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》[EB/OL]. （2017-02-14）. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[10] 國务院.《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].（2016-10-25）. http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/ content_5124174.htm

[11] 金挺. 2014年绍兴市稽山街道5748名城乡居民体检结果分析[J]. 中华全科医学， 2016， 14（5）： 820-822.09D42368-E437-483D-B611-9B97A6BFB7C5