皮肤Merkel 细胞癌1 例并文献复习

王小玲 张玲 罗萍

Merkel 细胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一种罕见的高度恶性的皮肤神经内分泌肿瘤，复发率和病死率较高[1]。多见于老年人，主要发生于日光照射部位，如头颈部和四肢。肿瘤发生在真皮或皮下组织内，表现为粉红、红褐色或蓝色的皮肤或皮下结节，易被误诊、漏诊。典型的临床表现为无痛、快速增长的结节。MCC 具有高度恶性，约1/3 的病例可发生远处转移，约40%的病例在发现时已经发生了局部或远处转移[2]。因此，MCC 早期的影像表现对肿瘤的识别、分期、治疗方案制定及疗效评估尤为重要。由于MCC 罕见，有关其影像表现的文献报道也相对较少，多为个案报道和文献综述。本文就1 例发生于大腿的皮肤MCC 的MRI 表现进行分析，并结合国内外相关文献总结各种影像检查技术对MCC 的诊断、治疗及疗效评估的价值。

1 临床资料

病人女，90 岁，发现右大腿肿物2 个多月，期间肿物生长迅速，直径由1 cm 增长至约3 cm，边界清晰、质韧、表面光滑、基底固定、色暗红，表皮可见轻度干燥脱皮，无压痛，皮温正常，无红肿，无溃烂渗出，无异味。病人高血压病史30 余年。

2 影像表现

MRI 平扫显示右大腿中下段内侧皮下分叶状肿块，局部向外突出，邻近皮肤增厚。T1WI 呈低信号；T1WI 脂肪抑制（FS）序列呈高信号，内部见分支样低信号影；质子密度加权成像（PDWI）FS 序列呈高信号，信号不均匀，内部见分支样低信号影，病灶邻近皮肤增厚，皮下脂肪见网格样影。MRI 增强检查显示病变呈明显不均匀强化（图1A-E）。

3 手术与病理

术中见肿物位于皮下，质硬，边界尚清，剖面呈灰白色浸润生长。镜下可见肿瘤位于真皮及皮下组织，表皮未受累，癌细胞呈片状弥漫分布，细胞质较少，未见核仁，染色质呈胡椒盐样，核分裂象多见，坏死组织较多。血窦丰富，可见纤维血管束影，呈裂隙状（图1F）。免疫组化标记显示，AE1/AE3、CD56、CK20、CgA、Syn 均呈弥漫阳性；CK20 为核旁点状着色和帽状着色或胞质弥漫着色；LCA、TTF-1、HMB45、Melan-A、S-100 阴性。

图1 皮肤MCC 的MRI 影像及病理图。A 图，矢状面PDWI FS 序列，病灶呈高信号，局部呈分叶状，部分向皮肤以外突出，邻近皮肤增厚，内部见分支样低信号影（黑箭）。B 图，冠状面T1WI FS 序列，病灶呈高信号，内部可见分支样低信号影（黑箭）。C 图，冠状面T1WI 序列，病灶呈低信号。D、E 图分别为横断面和冠状面T1WI FS 增强影像，病变明显不均匀强化。F 图为病理图，镜下可见瘤细胞呈巢片状分布，细胞质少，细胞核呈胡椒盐样，可见纤维血管束影（HE，×100）。

4 讨论

MCC 确诊依赖组织病理学，镜下显示肿瘤位于真皮层和皮下组织，核呈圆形、椭圆形，染色质呈胡椒盐样，核仁不明显，细胞质缺乏、有微丝和神经分泌颗粒。免疫组化标记显示，上皮源性肿瘤标志物(如AE1/AE3、CK-20) 和神经内分泌肿瘤标志物（CD56、CgA 和Syn 组合）均呈阳性表达，提示肿瘤为上皮来源的神经内分泌肿瘤，可有助于诊断[3-4]。MCC 是一种高度恶性的皮肤肿瘤，发展迅速，在发现初期可能已经存在局部转移。肿瘤的治疗需要依据分期选择手术切除、放疗或全身治疗。因此，对MCC 进行影像检查能够早期识别病灶，并评估局部淋巴结和远处转移灶情况及疗效。

4.1 MCC 典型的影像表现 MCC 表现为皮肤的结节或肿块，伴局部或弥漫皮肤增厚。MRI 显示T1稍低信号或等信号，T2稍高或等信号[2，5-7]。CT 影像显示，病灶与肌肉相比呈等或稍高密度[2，6]。直径在1.5 cm 以内的病灶常显示密度或信号均匀，当病灶较大（＞2 cm）时可出现退变、坏死、出血，造成密度或信号不均匀。本例发生于右大腿内侧皮下的病灶较大，病理检查镜下可见较多坏死，这与MRI 影像上内部信号不均匀的表现相对应。增强检查病灶呈明显强化，提示为富血供肿瘤，这与瘤细胞巢间可见纤维血管分隔及较多血窦的病理学表现相一致[2,5-8]。病灶内部可见分支样低信号影，与病理镜下显示的瘤细胞巢间的纤维血管分隔相吻合。Kim等[8]报道了1 例肘部皮下的MCC，病灶内也可见线样、分支样T2低信号影，认为该征象具有特异性。另外，在肿块周围的皮下脂肪内可见网格样、带状影，也与病理提示的淋巴系统受累相一致，也为该肿瘤常见的伴发征象[4-8]。超声检查的典型表现为源于真皮的低回声结节，延伸至皮下脂肪，伴不同程度后方声影，超声实时成像更利于引导穿刺活检[2,5-6]。18FDG-PET 检查中，MCC 表现为高代谢和高摄取[2,6]。

4.2 MCC 局部和远处转移灶的影像表现 MCC 易发生淋巴及血源性转移。在发现初期可能已经存在局部转移[2]。既往文献[2]报道，超声、CT、MRI、PET/CT均可以发现转移灶，但缺乏特异性。各种影像检查方法在评估MCC 转移灶方面均存在明显差异[2,9]。局部皮肤及皮下淋巴结转移最多见。较大的转移灶可导致皮下脂肪受压，或者转移灶间可见残存的皮下脂肪。皮下脂肪内网格样表现，病理证实为癌性淋巴管炎[2，5-8]。MRI 对上述征象的显示独具优势，一些研究[2，6－7，9]分析MRI 表现与组织形态学和免疫组织化学结果发现，MRI 对MCC 病灶及邻近转移灶的显示具有明显优势，这有助于规划靶体积辐射治疗和记录肿瘤特征以评估肿瘤的治疗反应。本例MRI检查中未发现邻近皮肤及皮下淋巴结转移。有文献[2，9]报道MCC 可发生成骨性转移和溶骨性转移，且MRI 较CT 检查更容易发现骨髓受累及骨外侵犯情况。有研究[2,5]显示，由于脑组织对FDG 具有生理性摄取能力，故18F-FDG PET 显示MCC 的脑转移灶敏感性减低。因此，MRI 是评估MCC 脑转移瘤的首选检查方法，可表现为均匀或不均匀的实质结节、肿块，囊性肿块伴/不伴壁结节以及脑膜转移等[2,5-7]。

4.3 肿瘤的随诊及疗效评估 目前，MCC 病人影像检查方法的选择尚未达成共识[2,9]。MRI 在评估软组织受累方面具有优势。CT 可用于评估骨质的变化。CT 上新出现的骨质硬化表现，可能源于治疗反应或病变的进展。但对于接受放疗或系统治疗的骨转移瘤，18FDG-PET 显示的代谢变化更可靠。如果18FDG-PET 显示代谢减低，则提示疗效较好[10]。由于MCC 远处转移率高，PET 检查时仍需要结合CT 或MRI 影像才能提高诊断特异性。因此，在实际工作中，临床医生需要与影像科医生一起协商确定随诊及评估疗效的检查方法。

4.4 鉴别诊断 ①皮肤鳞状细胞癌，多表现为皮肤表浅的结节状肿块，常突出于皮肤表面。MRI 典型表现为T1呈等信号，T2呈稍高信号，增强检查时明显不均匀强化，呈高灌注。病灶可侵犯相邻皮肤或浅筋膜呈匍匐性生长，边缘模糊[11]。②黑色素瘤，多表现为皮肤表浅的色素斑或结节，伴或不伴不规则的边界及溃疡[12]。MRI 表现为特异性的T1高信号、T2低信号。

综上，MCC 是高度恶性肿瘤，易发生局部及远处转移。MCC 早期的影像表现具有一定特点。多种影像检查对MCC 的评估各具特色。在早期诊断、随诊及疗效评估中尚需影像医生来协助选择合适的影像检查方法。