胃窗超声造影在小儿肠系膜上动脉综合征中的诊断价值分析

刘景雁，郭永华，肖保军，于洋洋，张 锐

肠系膜上动脉综合征(SMAS)为最常见的儿科功能性胃肠疾病，典型表现为餐后上腹部胀痛、绞痛、呕吐，常反复发作[1]。既往CT、MRI、血管造影、超声和内镜检查可用于诊断或排除SMAS[2]，有研究指出正常肠系膜上动脉-腹主动脉夹角(SMA-AA)通常为25～60°，主动脉前壁-肠系膜上动脉后壁距离(DD)为10～28 mm[3]，SMA-AA<25°和DD<8 mm可诊断为SMAS。SMAS放射诊断标准为X线钡剂检查十二指肠1/3、2/3扩张伴或不伴胃扩张，梗阻处出现造影剂逆蠕动及造影剂排出时间延长[4]。上述检查因辐射性或有创等原因不利于儿童患者及家属接受，而且正常儿童SMA-AA、DD范围广，使用SMA-AA<25°及DD<8 mm仅可确诊20%的SMAS患儿[5]。胃窗超声造影能直接观察各种原因导致的十二指肠水平部通过不顺畅、反流等疾病，对于SMAS的诊断及指导治疗有较好价值。但是目前胃窗超声造影主要用于诊断胃肠器质性病变[6]，对于儿童肠道良性功能性病变的应用罕见报道。本研究旨在探讨胃窗超声造影检查在小儿SMAS中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2019年1月—2021年6月我院超声科行胃窗超声造影并经上消化道X线钡餐造影确诊为SMAS患儿23例作为观察组，年龄(10.5±3.37)岁。排除有明显腹部肿物或腹膜后淋巴结病变者，严重脊柱侧弯或接受脊柱手术及原因不明腹痛、呕吐、血尿或蛋白尿者。另选取同期胃窗造影正常小儿50例作为对照组，年龄(9.8±2.5)岁。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2检查方法 胃窗超声造影检查前患儿常规禁食禁饮8 h，应用飞利浦IU22或三星WS80彩色多普勒超声诊断仪，采用3～3.5 MHz凸阵探头及7～9 MHz线阵探头。先空腹扫查胃腔观察有无胃滞留物，根据滞留物情况及患儿体质量等嘱患儿服下造影剂300～500 ml，多体位行上消化道扫查。测量并记录空腹状态下仰卧位SMA-AA(测量方法见图1A)，胃腔充盈态仰卧位十二指肠水平部SMA-AA前及夹角处最大内径比值(D前/D夹，测量方法见图1B、1C)，胃腔充盈态仰卧位十二指肠通过处SMA后壁与AA前壁的距离记为DD，观察并记录十二指肠水平部有无反流。对于怀疑SMAS病例需进一步行上消化道X线钡餐造影确诊，确诊标准为十二指肠前2/3扩张伴或不伴胃扩张，黏膜隆起垂直或斜压，逆蠕动造影剂流向梗阻处及造影剂从胃十二指肠区排出延长4～6 h[4]。

图1 小儿肠系膜上动脉综合征胃窗超声造影检查所示

SMA-AA为肠系膜上动脉-腹主动脉夹角；A.正常小儿SMA-AA测量图，SMA-AA为以肠系膜上动脉起始处为顶点，另两点分别为距起点1 cm处腹主动脉前壁及肠系膜上动脉后壁组成的夹角；B.正常小儿十二指肠水平部SMA-AA前及夹角处的最大内径比值，SMA-AA前(长黑箭头)=1.02 cm，SMA-AA夹角处(短黑箭头)=0.68 cm，二者比为1.5；C.SMAS患儿十二指肠水平部SMA-AA前及夹角处的最大内径比值，SMA-AA前(长蓝箭头)=1.31 cm，SMA-AA夹角处(短蓝箭头)=0.28 cm，二者比为4.68

1.3研究方法 对观察组经胃窗超声造影怀疑SMAS者加行上消化道X线钡餐造影，分析二者诊断一致性；比较2组胃窗超声造影指标(SMA-AA、D前/D夹、DD、十二指肠水平部是否出现反流)，并分析胃窗超声造影指标对小儿SMAS的预测价值。

2 结果

2.1胃窗超声造影与上消化道X线钡餐造影诊断小儿SMAS的一致性分析 24例胃窗超声造影怀疑SMAS病例中23例经上消化道X线钡餐造影后显示符合诊断，1例上消化道X线钡餐造影显示正常，诊断符合率为95.8%(23/24)；符合诊断的23例均在我院儿内科接受保守治疗，1个月后患儿症状及超声造影表现大多有所好转，仅2例症状改善不明显者需经外科治疗，保守治疗有效率约为91.3%(21/23)。

2.2胃窗超声造影指标比较 观察组SMA-AA及DD小于对照组，D前/D夹及十二指肠反流发生率大于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表1。

表1 肠系膜上动脉综合征患儿和正常小儿胃窗超声造影指标比较

2.3SMA-AA、D前/D夹、DD、十二指肠反流发生率对小儿SMAS的预测价值分析 应用SMA-AA<15°、D前/D夹>3.0、DD<8 mm及十二指肠水平部是否出现反流诊断SMAS[7]的敏感度及特异度预测值见表2，其中D前/D夹>3.0及十二指肠水平部是否出现反流诊断敏感度及特异度较高。

3 讨论

小儿SMAS发病率为0.13%～0.30%，如不能得到及时治疗会影响患儿身心发育[8]。既往超声检查可通过测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角来筛查此病,但并不能直接观察十二指肠内容物是否可通过十二指肠水平段，而且食物在胃肠道内的流动不仅与通道是否通畅有关，还与胃肠蠕动力度有关，除此之外胃肠周围手术、脊柱形态等多种因素均可能影响食物是否能顺利通过十二指肠环[9]，因此利用超声诊断或排除SMAS具有片面性。

表2 SMA-AA、D前/D夹、DD、十二指肠水平部是否出现反流对小儿SMAS的预测价值分析(%)

胃窗超声造影具有实时、动态直观、安全无创等优点，加之患儿腹壁薄、图像分辨率好，因此可应用于儿童胃肠疾病的诊断，尤其是SMAS[10-11]。本研究24例胃窗超声造影怀疑SMAS病例中23例经上消化道X线钡餐造影确诊为SMAS，诊断符合率为95.8%。胃窗超声造影声像图既可以观察到SMA-AA大小，而且还可以实时观察贲门、胃壁蠕动和幽门、十二指肠全段的活动状态，能够很好识别十二指肠水平部梗阻及反流，对于不同原因引起的十二指肠通过不顺畅能做出很好的提示性诊断[12]。本研究通过测量及观察SMA-AA大小、D前/D夹、DD及十二指肠水平部有无反流发现，D前/D夹>3.0及十二指肠水平部是否出现反流诊断SMAS的敏感度及特异度均较高。

综上，胃窗超声造影是一种安全、易操作、可重复的胃肠结构及功能性疾病检查方法，诊断小儿SMAS准确性较高，并可用于后期随访。