右美托咪定不同途径给药对小儿OSAHS术后全麻苏醒期躁动和认知功能的影响

陈利新，汪东明，马飞，韩文，郭勇

(1.阜阳市妇女儿童医院麻醉科；2.阜阳师范大学体育学院，安徽 阜阳 236000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是儿童常见病、多发病，主要表现为睡眠结构紊乱，可导致患儿颅面骨骼发育异常、智力受损[1]。研究[2]显示，扁桃体和(或)腺样体肿大是儿童患OSAHS最常见的病因，采取手术切除扁桃体或腺样体是最有效的治疗手段。小儿由于身心发育不成熟，在术后苏醒期易出现哭喊、四肢乱动等躁动现象，如果处理不及时，不仅会增加术后并发症发生风险，还会影响手术效果及小儿身心健康[3]。因此，采取积极有效的麻醉方法对OSAHS患儿顺利度过恢复期至关重要。右美托咪定(DEX)是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，能够镇静、镇痛、抑制交感神经，广泛用于成人及小儿围手术期、门诊无痛检查[4-5]。目前，关于儿童OSAHS手术麻醉方面的研究主要集中在麻醉药物的选择及剂量方面，而DEX麻醉用药效果受诸多因素影响，如手术方式、年龄、给药途径等。本研究旨在探讨DEX不同途径给药对小儿OSAHS术后全麻苏醒期躁动和认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年7月阜阳市妇女儿童医院耳鼻喉科80 例全麻下行扁桃体腺样体切除术治疗的OSAHS患儿为研究对象，按不同麻醉方式分为A组、B组、C组及D组，每组各20例。本研究经医院伦理委员会审批，患儿家属知情同意，4组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。纳入标准：(1)年龄3～10岁；(2)体重在14～43 kg；(3)确诊为扁桃体腺样体肥大，且符合手术指征；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级为I级。排除标准：(1)具有恶性高热家族史；(2)心、肝、肾功能严重异常；(3)患有严重精神疾病；(4)近1周出现上呼吸道感染；(5)长期使用镇静类药物。

表1 4组患儿一般资料比较

1.2 方法

麻醉诱导前给予DEX，各组给药途径如下：A组在麻醉诱导前10 min在双侧鼻孔滴入生理盐水各 0.5 mL；B组在麻醉诱导前10 min经静脉泵注DEX 1 μg/kg(生理盐水稀释，浓度1 μg/mL)，15 min内泵注完成；C组在麻醉诱导前 10 min 在双侧鼻孔滴入DEX各 0.5 mL(DEX 1 μg/kg，生理盐水稀释至1 mL)；D组在麻醉诱导前50 min口服DEX 1 μg/kg(生理盐水稀释至1 mL)。统一麻醉诱导用药：0.5 μg/kg舒芬太尼+2～3 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg苯磺顺阿曲库铵，注意诱导药物的使用顺序和剂量，争取让诱导药物的药效达到最优化。根据年龄选取不同的气管插管，导管内径(ID mm)=年龄/4+4，导管的插入深度(从中切牙到气管中段的距离 cm)=年龄/2+12。气管导管明视下进入声门，听诊患儿双肺呼吸音，确定导管深度及位置并固定。将麻醉机器调至通气模式，参数如下：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率 14～22 次/min，吸入氧流量 2 L/min，吸呼比 (1～1.5)∶2，维持呼气末PCO235～45mmHg。术中通过吸入七氟醚(浓度2%～3%)及静脉输注丙泊酚(剂量 6～12 mg·kg-1·h-1)维持麻醉深度。术毕，停用七氟醚与丙泊酚。当患儿恢复自主呼吸，潮气量与通气量达到正常，伴有明显吞咽动作，且意识完全恢复后，拔除导管，将患儿推至麻醉复苏室观察。观察期间，如果患儿有轻微躁动，则予以言语安抚；如果有明显躁动，则间断注射丙泊酚 1.0 mg/kg，如果仍得不到缓解，则追加芬太尼 1 μg/kg。术后(72 h内)进行访视，询问患儿是否有恶心、呕吐、嗜睡、烦躁等不良反应及其他不适症状。

1.3 观察指标

(1)不同时间点患儿的心率(HR)、平均动脉压(MAP)：入室后(T0)、DEX给药后(T1)、用药后 10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、手术结束后(T5)。(2)患儿手术时间及麻醉效果：麻醉效果包括苏醒时间、麻醉苏醒期躁动量表(PAED)及疼痛行为量表(FLACC) 评分。PAED分为5个维度，每个维度均采取Linker5级(0～4分)评分，总分为20分，评分≥20分认为存在苏醒期躁动；FLACC总分为10分，分数越高表明疼痛越严重。(3)患儿认知功能：于术前、术后24 h、术后72 h采用简易智能状态检查量表(MMSE)评估，包括定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆力、语言能力等方面，总分为30分，分数越低则认知功能越低。(4)不良反应发生情况：包括恶心、呕吐、嗜睡、烦躁等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同时间点患儿HR、MAP比较

4组患儿T0时HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B、C组患儿T1～T5时的HR及MAP均低于A组(P<0.05)；B、C组患儿T1时的HR低于D组(P<0.05)；D组患儿T1、T2时的HR低于A组(P<0.05)。见表2及表3。

表2 不同时间点患儿HR比较次/min)

表3 不同时间点患儿MAP比较

2.2 4组患儿手术时间及麻醉效果比较

4组患儿FLACC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。手术时间：B、C组患儿>A、D组(P<0.05)；苏醒时间：D组>C组>A、B组(P<0.05)；PAED 评分：A组>D组>B、C组(P<0.05)。见表4。

表4 4组患儿手术时间及麻醉效果比较

2.3 4组患儿认知功能比较

术前，4组患儿MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h及72 h，4组患儿MMSE评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且B、C组>D组>A组(P<0.05)。见表5。

表5 4组患儿认知功能比较分)

2.4 4组患儿不良反应发生情况比较

术后A组患儿出现恶心2例、嗜睡1例、烦躁2例；B组患儿出现恶心、呕吐、烦躁各1例；C组患儿出现恶心2例、嗜睡2例、烦躁1例；D组患儿出现嗜睡1例、烦躁2例。4组患儿不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P=0.922)。

3 讨论

苏醒期躁动是小儿OSAHS手术麻醉苏醒期一个非常重要的临床问题，主要表现为意识兴奋、行为躁动，具体如语无伦次、哭喊、妄想等[6]。如果处理不及时，可能会影响患儿呼吸系统及手术效果。既往研究[7]显示，术前使用镇静药可以有效预防小儿苏醒期躁动。DEX作为新型的α2受体激动剂，具有独特的镇静镇痛作用，被越来越多的用于小儿术前镇静方案中。有研究[8]发现，DEX口服给、滴鼻给药、静脉注射给药均能发挥效应，但产生的药物效能有所差异，而且儿童接受程度也不一样。

本研究结果显示，与A组相比，B、C、D组的HR、MAP波动幅度更小(P<0.05)，但B、C组差异不明显(P>0.05)，表明DEX可以有效维持小儿术中血流动力学稳定，静脉注射与滴鼻两种给药途径发挥的效果最好，口服给药次之。关于DEX的镇静效果在很多研究中均得到证实，与丙泊酚、咪达唑仑相比，DEX对患儿的呼吸抑制及血流动力学影响较小[9]。虽然，DEX可以采取多种途径给药，但具有首过效应，口服生物利用度低，不能发挥最佳药效。静脉滴注是临床最常用的给药方式，但小儿群体较为特殊，不易被接受，一般不建议采用。相对而言，经鼻给药是小儿接受程度最高的一种方式。本研究中，经鼻给药具有与静脉给药同等的效果，这与鼻腔的特殊生理结构有关，药物可通过嗅黏膜、嗅神经间质液体直径进入中枢神经系统，不仅生物利用度高，还能避免局部作用的影响[10]。欧阳辉旺等[11]研究也显示，DEX经鼻给药能够有效减弱小儿全麻术中血流动力学波动。

本研究还显示，4组患儿FLACC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术时间、苏醒时间及PAED 评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示DEX麻醉诱导效果与给药途径有一定的关系，静脉给药及滴鼻给药作用强于口服给药，这是因为DEX的镇静作用呈剂量依赖性，不同给药途径的生物利用度不同，产生的药效也不同，经鼻给药与静脉给药生物利用度较高且相近，口服生物利用度较低，因此口服效果低于静脉给药及经鼻给药。

据既往报道[12]显示，手术创伤、麻醉药物残留会引起患者认知功能损害，表现出记忆力及学习能力减退、语言理解障碍等。本研究对比4组患儿认知功能发现，术后24 h及72 h MMSE评分B、C组>D组>A组(P<0.05)，表明麻醉前使用DEX可以降低患儿认知功能损害，其中静脉给药与经鼻给药两种途径效果更为明显，可能与DEX降低其他麻醉药物用量及对中枢神经的毒性作用有关。既往研究[13]认为，麻醉的作用机理为抑制中枢神经系统突触传递或降低中枢神经兴奋性，γ-氨基丁酸A型(GABAA)受体不仅是中枢重要的抑制性神经递质受体，还参与大脑认知过程，麻醉药物在抑制GABAA受体发挥作用的同时，也损害了大脑认知功能。本研究还显示，4组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明DEX用于小儿全麻术相对安全，与既往临床结论一致[14]。

综上所述，对小儿而言，经鼻滴注DEX是一种安全有效的降低全麻苏醒期躁动及认知功能损害的途径，而且对小儿血流动力学影响较小，更易被小儿及家属接受。